易制毒申请表模板.doc

附件1申请编号:受理编号:

附件1

申请日期:受理日期:

非药品类易制毒化学品

生产、经营申请书

申请事项:第一类第二类第三类生产经营

许可立案许可证变更

申请单位

经办人

联络电话

传真

填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

目录

填写说明

表1申请单位基础情况表

表2生产许可（立案）申请表

表3经营许可（立案）申请表

表4变更申请表

表5审查意见表

表6提交材料清单

表7生产单位生产条件情况表

表8经营单位经营条件情况表

表9生产单位关键设备情况表

表10易制毒化学品仓储设施情况表

表11污染物处理设施情况表

表12易制毒化学品管理制度情况表

注:表1～表6为基础表,表7～表12为可调表。

填写说明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写,本申请书其她内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明:

（一）表1～表6为基础表,各地使用时不应更改表中项目设置;表7～表12为可调表,各地使用时能够对表格中项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报;

生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产立案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“立案”方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报;

经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报;

经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营立案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“立案”方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报;

生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报;

三、本申请书表格填写方法:

本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清楚、工整。

（一）表1、申请单位基础情况表

申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品单位。

1.“名称”栏,填写工商登记名称;“地址”栏,填写工商登记地址。

2.“原许可证编号”栏,由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。

3.“法定代表人或关键责任人”栏,假如申请单位是法人单位,填写法定代表人姓名;假如申请单位是非法人单位填写最高职位管理人姓名。

4.“企业类型”栏,根据国家统计局和原国家工商行政管理局《相关划分企业登记注册类型要求》（国统字〔1998〕200号）要求,填写企业登记注册类型。

5．“成立日期”栏,填写生产或经营单位同意成立日期。

6．“经营场所”和“储存设施”栏,仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写,其中“地址”栏按所在地实际地址填写。

（二）表2、生产许可（立案）申请表

1.“产品名称”栏,应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》名称。

2.“产量”栏填写申请许可品种产量或填写要求立案品种产量。

3.“关键流向”栏,填写产品关键销售流向、用途。申请单位依据实际情况,关键销售流向能够填写本市（地）、本省（市）;属于销往外省（市）,应填写具体省（市）或地域名称;属于出口,应填写出口国别或地域;用途能够填写自用、购置方生产某类产品、转销等。

4.“现有生产能力”栏,填写生产装置现有设计生产能力。

（三）表3、经营许可（立案）申请表

1.“品名”栏,应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》名称。

2.“销售量”栏,填写申请许可品种销售数量或要求立案品种销售数量。

3.“关键流向”栏,填写该易制毒化学品关键销售流向、用途。关键销售流向填写同上述表2;用途能够填写购置方