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购买药品类易制毒化学品申请表.docx

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附件6

购买药品类易制毒化学品申请表

申购单位

名称

地址

邮编

法定代表人

?

电话

?

身份证号码

?

经办人

电话

?

身份证号码

申购品名

规格

类别

原料药□单方制剂□

小包装麻黄素□其他□

剂型

?

申购数量

?

拟定供货

单位

电话

用途及数量计算依据的详细说明:

用于生产XX药品,每批生产XX万粒,投料XX克,生产XX批

受理申请的药品监督管理部门审查意见:

盖章

年月日

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