购买药品类易制毒化学品申请表.docx
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附件6
购买药品类易制毒化学品申请表
申购单位
名称
地址
邮编
法定代表人
?
电话
?
身份证号码
?
经办人
电话
?
身份证号码
申购品名
规格
类别
原料药□单方制剂□
小包装麻黄素□其他□
剂型
?
申购数量
?
拟定供货
单位
电话
用途及数量计算依据的详细说明:
用于生产XX药品,每批生产XX万粒,投料XX克,生产XX批
受理申请的药品监督管理部门审查意见:
盖章
年月日
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