慢性肾脏病诊治进展及诊治策略.ppt

低蛋白饮食的方案摄入足够的热量(30kcal/kg/d)优质蛋白饮食GFR(ml/min)蛋白质(g/d)20~500.6/kg+55~200.6/kg520必需氨基酸的补充（复方α酮酸）治疗原发病01排除肾脏损害的继发因素原发性肾病？明确肾脏病理类型肾穿刺活检的意义明确肾脏损害的病因遗传性糖尿病高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎间质小管病高血压感染中毒高血脂动脉硬化慢性肾病肿瘤免疫相关（SLE)梗阻性淀粉样变慢性肾病常见原因01糖尿病---严格控制血糖、高血脂、高血压高血压---严格控制血压免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）020304原发性肾病---根据病理类型制定治疗方案感染因素---控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）梗阻因素---解除梗阻0506积极治疗原发病控制蛋白尿02蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素01在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素02蛋白尿与进行性肾损害140140-151151-1651655582544.51245.5-2544.5558-1245.5基线蛋白尿水平(mg/d)基线收缩压水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究:基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响基线蛋白尿是ESRD的最强预测因子ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算RENAAL研究:基线蛋白尿与ESRD危险的关系月1008060402000122436481.5g/g≥1.53.0g/g≥3.0g/gESRD发生率%白蛋白尿(g/g)校正后HRP危险增加1.5-3vs1.53.230.00013倍3vs1.58.100.00018倍3vs1.5-32.510.00013倍ABC激素细胞毒药物ACEI/ARB制剂降低蛋白尿的措施蛋白尿达标的定义Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608ProgressionRemissionRegression蛋白尿?1g/24h1g/24h0.3g/24h肾组织改变恶化稳定改善GFR下降稳定上升肾功能进展缓解逆转严格控制血压03肾排钠障碍细胞外液容量扩张01肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活02交感神经兴奋性增高03内源性洋地黄样物质04前列腺素/缓激肽异常05内皮源性收缩与舒张因子改变06肾髓素合成减少07肾单位数目少08内皮与血管09肾性高血压的发病机理1g/天125/7592MDRDS的研究建议：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)25～1g/天130/8098降压治疗的靶目标01降低心、脑血管病的发病率和死亡率。02减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。03无论选用何类药物，降压达标最重要降压治疗的保护作用为有效降压应多种药物联合应用：首选ACEI（或ARB)与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药降血压治疗的注意事项肾缺血常见病因：过度利尿，腹泻呕吐→脱水肾病综合征→有效血容量不足严重左心衰竭→心搏出量减少非甾