身体健康状况监测记录表.docx

PAGE PAGE 4 PAGE PAGE # 附件1 身体健康状况监测记录表 （在校生填写） 基本信息 生源地 市 县（区） 考生号 　 测试日期 月 日 姓 名 性别 　 身份证号 　 常 住 地 址 　 联系 电话 本人： 家长: 身体健康状况 考前14日监测记录 考 前 14 日 考 前 13 日 考 前 12 日 考 前 11 日 考 前 10 日 考 前 9 日 考 前 8 日 考 前 7 日 考 前 6 日 考 前 5 日 考 前 4 日 考 前 3 日 考 前 2 日 考 前 1 日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月 日 体温 该考生在疫情防控期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。现到郑州市第一〇六中学参加2020年有关高校在河南省设点组织普通高考艺术类专业校考。 特此证明 班主任（负责人）签字： 中学（学习机构）盖章： 2020年 月 日