神经系统感染性疾病概述课件 .ppt

*************************************病原学检查培养金标准但耗时分子生物学PCR快速准确血清学抗体检测抗原检测快速筛查直接镜检结果即时5病原学检查是确定神经系统感染病原体的关键手段，对于指导抗感染治疗至关重要。不同的检查方法各有优缺点，常需要组合使用以提高诊断准确性。培养是传统的金标准，但需要较长时间且阳性率受抗生素使用影响；分子生物学方法（如PCR）快速敏感，特别适用于病毒和结核分枝杆菌等难以培养的病原体；抗原检测简便快速，适合急诊筛查；血清学检测主要用于病毒和某些特殊病原体；直接镜检（如涂片、墨汁染色等）可快速初步判断病原体类型。理想的检测策略是根据临床表现和流行病学特点，选择最合适的检查方法组合，以便尽快确定病原体并开始有针对性的治疗。脑脊液检查的重要性90%诊断率脑膜炎诊断准确率30%风险颅内占位禁忌情况下行腰穿的疝风险4小时黄金期细菌性脑膜炎抗生素治疗前腰穿时间窗脑脊液检查是神经系统感染诊断的金标准，对于脑膜炎的诊断尤为关键。腰椎穿刺是获取脑脊液的常用方法，通常在L3-L4或L4-L5间隙进行，避免损伤脊髓。脑脊液检查可提供关于感染性质（细菌性、病毒性、真菌性等）、严重程度和可能病原体的重要信息。然而，腰椎穿刺并非没有风险，特别是在存在颅内占位性病变或颅内压显著增高时，可能导致脑疝，危及生命。因此，在以下情况应考虑先行影像学检查排除占位性病变：意识障碍、局灶性神经功能缺损、视乳头水肿、免疫功能低下或惊厥发作。对于疑似细菌性脑膜炎的患者，若需先行影像学检查，应在采集血培养后立即给予经验性抗生素，不要等待腰穿结果而延误治疗。理想情况下，抗生素应在腰穿后开始，但若腰穿延迟超过45分钟，则应先给予抗生素。脑脊液压力脑脊液压力是脑脊液检查的重要组成部分，正常成人侧卧位脑脊液压力为80-180mmH?O，儿童可稍低。在神经系统感染时，脑脊液压力通常升高，原因包括炎症引起的脑水肿、脑脊液产生增加或吸收减少、血管扩张等。细菌性脑膜炎患者脑脊液压力多明显增高（300mmH?O），而病毒性脑膜炎压力增高幅度较小。颅内压显著增高是神经系统感染严重的标志，与预后不良相关。测量脑脊液压力时，患者应采取标准侧卧位，双膝弯曲、头部不抬高，以避免假性测量结果。脑脊液外观脑脊液外观检查是最简单但提供重要线索的检查。正常脑脊液应澄清透明如水。细菌性脑膜炎的脑脊液常呈灰白色混浊，程度与白细胞数量相关，通常细胞数200/μL时肉眼可见混浊。病毒性和真菌性脑膜炎的脑脊液通常澄清或轻度混浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈淡黄色（蛋白增高所致），放置后可形成细纤维网状物或薄膜（称为菌膜）。脑脊液黄染见于血红蛋白分解后或胆红素增高（如重症肝病）。血性脑脊液见于创伤性穿刺（三管试验逐渐变清）或蛛网膜下腔出血（三管试验均为血性）。脑脊液细胞计数和分类疾病类型白细胞计数主要细胞类型正常0-5/μL淋巴细胞细菌性脑膜炎1,000-10,000/μL中性粒细胞（80%）病毒性脑膜炎50-1,000/μL淋巴细胞（50%）结核性脑膜炎100-500/μL淋巴细胞（50%）真菌性脑膜炎50-500/μL淋巴细胞（50%）脑脊液细胞计数和分类是鉴别不同类型神经系统感染的关键依据。正常脑脊液白细胞数应≤5/μL，以淋巴细胞为主。细菌性脑膜炎特点是白细胞显著增多，通常1,000/μL，以中性粒细胞为主（80%）；病毒性脑膜炎则白细胞数增加较少，通常1,000/μL，以淋巴细胞为主（50%）。需要注意的是，疾病早期可能出现非典型细胞分布，如病毒性脑膜炎早期可有中性粒细胞占优势，细菌性脑膜炎经抗生素部分治疗后可转为淋巴细胞为主。此外，在免疫抑制患者中，即使存在严重感染，脑脊液细胞反应也可能不明显。脑脊液生化检查正常值细菌性病毒性脑脊液生化检查是鉴别神经系统感染类型的重要依据，主要包括蛋白、糖和氯化物测定。正常脑脊液蛋白为15-45mg/dL，糖为2.8-4.4mmol/L（或血糖的60-70%），氯化物为120-130mmol/L。细菌性脑膜炎特点是蛋白显著增高（常200mg/dL），糖明显降低（常2.2mmol/L或低于血糖的40%），氯化物降低（110mmol/L）。病毒性脑膜炎则蛋白轻-中度增高（通常100mg/dL），糖正常或略降，氯化物正常。结核性和真菌性脑膜炎的特点是蛋白明显增高，糖明显降低，类似细菌性脑膜炎。脑脊液病原学检查1直接镜检革兰染色：可快速鉴别革兰阳性和阴性菌，阳性率受抗生素使用影响抗酸染色：结核分枝杆菌检测，敏感性