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入院病历书写规范.pptx

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入院病历书写规范演讲人：日期：

病历书写基本要求目录CONTENTS

患者基本信息记录主诉与现病史描述规范目录CONTENTS

既往史、个人史及家族史调查体格检查与辅助检查结果记录目录CONTENTS

诊断意见与治疗计划制定知情同意书签署与沟通记录目录CONTENTS

病历质量监控与持续改进目录CONTENTS

01病历书写基本要求

确保所有病历信息准确无误，避免误导医生诊断和治疗。病历记录必须准确无误涵盖患者基本信息、病史、诊断、治疗、药物使用、手术记录等。病历内容必须完整使用标准的医学术语和缩写，避免模糊不清或产生歧义。医学术语使用准确准确性与完整性010203

及时性与规范性病历记录应及

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西医病历书写规范西病历书写规范.doc 病历书写基本规范第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范
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