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非入院指征的病历书写案例.docx

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非入院指征的病历书写案例

非入院指征纳入住院治疗行为

病历描述：患者因全身皮肤皮疹伴瘙痒3小时入院，入院时血压119/89，呼吸20次/分，唇无青紫、咽无充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸正常。无其它疾病诊断和症状记录。入院后仅予静滴葡萄糖酸钙等对症处理。

分析：该患者病历描述的症状轻微，治疗简单，达不到住院治疗标准。完全可以在门诊治疗。

病历描述：主诉为“发现右腹股沟区一肿物3月”，专科检查见腹股沟区1.5cmX1cm大小圆形肿物，质软，边缘清，无明显压痛，活动度一般，手术记录见肿物位于皮下，实性，边界尚清，有包膜，术中诊断为“脂肪瘤”，局麻下切除，术中出血约5ml。

分析：脂肪瘤的手术“可大可

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