团体人身保险理赔申请书-百年人寿.PDF

单证代码：FTX600501 团体人身保险理赔申请书（山东专用） 以下栏目请申请人填写： 投保单位名称 保单合同号码 被保险人姓名 性 别 年 龄 证件号码 证件类型 □身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 联系地址 联系电话 电子邮箱 被保险人现状 □已痊愈 □治疗中 □身故 □残疾 □其他 是否异地理赔 □ 是 □ 否 索赔类型 □意外身故 □疾病身故 □意外残疾 □疾病残疾 □重大疾病 □意外医疗 □住院医疗 □住院津贴□其他 事故详细经过：（保险事故发生具体时间、地点及经过） 投保单位签章： 被保险人是否有正在申请或已获其他保险公司、其他福利保障计划等其他途径的给付及补偿： □否 □是（请详述） 第 一 申请人姓名 身份证号码 与被保险人关系 联 ： 联系地址 联系电话 由 是否委托办理 □是 □否 被委托人姓名 联系电话 百 年 被委托人身份 □业务员（代码： 营业区 部）□家属 □同事 □朋友 □律师 □其他 人 寿 保险金领取方式：银行转帐（身故索赔的仅限受益人或合法继承人账户，其他索赔的仅限被保险人本人账户） 保 险 开户银行 户 名 帐号 股 份 一、反保险欺诈提示：请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.故意虚构保险标的;2.对发生的保险事故编造虚假的原因或 有 者夸大损失的程度;3.编造未曾发生的保险事故;4.故意造成财产损失的保险事故；5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。 限 进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以 公 司 下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险公司不承担赔偿或给