狂犬疫苗接种知情同意书.doc

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书 狂犬病是有狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致，当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险，抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病毒和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可根据自己的具体情况决定是否使用。 分 级 接触方式 暴 露程 度 医师建议 （在相应栏目划勾） 患者/监护人员 签名 Ⅰ级 符合以下情况之一者： 接触或喂养动物 2、完好的皮肤被舔 无 确认接触方式可靠则不需处置 同 意（ ） 不同意（ ） Ⅱ级 符合以下情况之一者： 裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 处理伤口√ 接种狂犬病疫苗√ 同 意（ √ ） 不同意（ ） Ⅲ级 符合以下情况之一者： 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 破损皮肤被舔 3、开放性伤口或黏膜被污染 严重 1、处理伤口 2、注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白） 3、注射狂犬病疫苗 同 意（ ） 不同意（ ） 〖不良反应〗狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 〖注意事项〗狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费，自愿接种疫苗，接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理，特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 狂 犬 病 疫 苗 接 种 卡 姓名： 性别： 年龄： （岁） 地址： 针次 日期 天 数 （天） 剂 量 （剂） 程序接种日期 （月、日） 实际接种日期 （月、日） 医、护（签名） 备 注 第一针 0 左右臂各1剂 第二针 7 1剂 第三针 21 1剂 注：请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字： 联系电话： 医师签字： 咨询电话： 接种单位（盖章）： 日期： 年 月 日 本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持一份），请妥善保管2年