麻疹疫苗应急接种知情同意书.doc
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附录2 麻疹病例密切接触者须知(参考模版)
提醒:无免疫力者接触麻疹病人后,如不采取应急措施,
极有可能发病并继续传染给其他人。
(无免疫力者指未患过麻疹、也未接种过麻疹疫苗者)
您好:
目前本地有麻疹病例(或疑似麻疹病例)发生,对调查发现存在感染风险的人群,我们根据国家传染病管理相关要求,实行居家医学观察,如属应种对象还将应急接种麻疹疫苗。预计观察结束时间(末次接触时间+21天)为: 年 月 日。
观察期间注意事项
如接触后10天左右(7~18天)出现发热症状(此时可能还未出现皮疹),应怀疑患麻疹的可能性,要主动避免与他人的接触,并与下方所留的方式与医生联系。
观察期间尽量避免前往公共场所,减少与他人的交往。
如需到医院诊治,请避免使用公共交通工具。到医院后请先往“发热门诊”咨询。注意咳嗽礼仪(例如咳嗽/喷嚏时以纸巾、衣袖或手遮住)。备有口罩的,出现发热、咳嗽等症状后请戴好口罩出门。
负责随访的医生联系您时,请如实提供近日健康状况信息。
为预防发生麻疹,我们还特别建议您采取以下应急措施(打“√”表示):
免费 接种麻疹(或含麻疹成分)疫苗
与麻疹病例接触后,及时(72小时内)应急接种疫苗仍可预防发病或减轻发病后的症状。
注意:孕妇及免疫功能低下者不能接种本苗,8月龄以下儿童不是本苗的接种对象。
麻疹常识
麻疹一种急性呼吸道传染病,主要表现为发热、皮疹,可伴咳嗽、流涕、眼结膜充血等症状,可并发为肺炎、中耳炎、支气管炎、脑炎等,当发病者伴有营养不良时,其病死率可高达10%。
麻疹的传染期是出疹前4天到出疹后4天(出疹前传染性即很强)。
麻疹传染性很强,可以通过打喷嚏、咳嗽、说话时产生的飞沫传播。接种疫苗是预防麻疹最有效的手段,接种后保护率可达90%以上。国家规定儿童在8月龄和18-24月龄时各常规接种一针麻疹疫苗。
麻疹流行期间,应尽量减少外出机会,少去公共场所,尽量避免到综合性大医院长时间停留(如在输液厅输液)。
观察期间有任何疑问,请与 (单位) (医生)联系,电话: 附录3 麻疹疫苗应急接种知情同意书(参考模版)
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?麻疹一种急性呼吸道传染病,主要表现为发热、皮疹,可并发为肺炎、支气管炎、脑炎等,当发病者伴有营养不良时,其病死率可高达10%。在未应用麻疹疫苗之前,几乎人人易感,发病率很高,是一种严重危害人体健康的疾病。接种疫苗是预防麻疹最有效的手段,接种后保护率可达95%以上。鉴于目前本地有麻疹病例(或疑似病例)发生,对调查发现存在感染风险的人群,我们根据国家传染病管理相关要求,开展麻疹疫苗应急接种,以免引起更大范围的传播,保护广大群众身体健康。
【疫苗简介】
本次应急接种采用麻疹、风疹联合减毒活疫苗,可同时预防麻疹、风疹的感染。
【接种对象】
8月龄以上的儿童及成人。
【禁 忌 证】
1、已知对该疫苗所含任何成分包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者;
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者;
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者;
4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者;
5、妊娠期妇女;计划将在3个月内怀孕的女性也宜避免接种。
【不良反应】
?麻疹疫苗安全性好,一般无不良反应。在6-10天内,少数人可能出现一过性发热以及散在皮疹,一般不超过2天可自行缓解,通常不需要特殊处理,必要时可对症治疗。
【注意事项】
1、近3个月内使用过免疫球蛋白制剂或免疫抑制剂者暂缓接种。
2、接种后在现场留观30分钟后方可离开。
【接种费用】
本苗属国家免疫规划疫苗,由政府统一采购,实行自愿免费接种。
【接种时间】
年 月 日~ 月 日(?8:00~16:00)
【接种地点】
【咨询电话】
请您认真阅读本知情同意书内容,确认受种者无相应禁忌证。如同意接受本次疫苗应急接种,请签署您的姓名和日期。
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本人签名:
日期: 年 月 日
监护人签名:
与被监护者关系:□母亲,□父亲,□其他
日期: 年 月 日
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