二类疫苗接种知情同意书手册版(0324修订).doc

Page Page1 脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种知情同意书 (受种者留存) 脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症” 接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。 【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。 【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。 ?–––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单 （接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□ 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ； 接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种知情同意书 (受种者留存) 脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症” 接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。 【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。 【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。 ?–––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种服务单 （接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写： “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□ 儿童姓名： ； 性别： 出生日期： 年 月 日； 联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名： ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家： ；疫苗批号： ； 接种日期： 年 月 日；接种人员签名： 脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种知情同意书 (受种者留存) 脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症” 接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。 【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。 【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。 ?–––––––