狂犬病疫苗和抗狂犬病血清知情同意书.doc

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级 接触方式 暴露 程度 医师建议 （在相应栏目划勾） 患者/监护人员签名 I级 符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 无 确认接触方式可靠则不需处置 同意（ ）不同意（ ） II级 符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤 或擦伤 轻度 1.处理伤口 2.接种狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ） III级 符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染 严重 1.处理伤口 2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白） 3.注射狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ） 同意（ ）不同意（ ） 同意（ ）不同意（ ） 【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。 抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 受种者姓名： 性别 年龄 住址 狂犬病疫苗接种卡* 针次 第1针 (0天) 第2针 (0天) 第3针 (7天) 第4针(21天) 狂犬病人免疫球蛋白用量 备注 程序接种日期 实际接种日期 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。注射疫苗期间要适当休息，切忌饮酒、浓茶等刺激性食物和剧烈运动；激素、环磷酰胺等免疫抑制剂药物，会降低疫苗的预防效果，应尽量避免使用；同时还必须注射破伤风抗毒素及使用抗生素，以防止破伤风发生和伤口感染。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字： 联系电话： 医师签字： 联系电话：6062183 接种单位（盖章）：诸城中医医院 日期： 年 月 日