2016年_护理文件书写.ppt

护理文书书写要求 ——护理记录单 （2）如发生异常情况或有变化时，应在病情栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”、“出血” 或“夹管”等，在病情观察栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。 护理文书书写要求 ——护理记录单 8.切口敷料：若观察出现异常情况，应在病情栏简明描述切口的部位、范围及异常情况（如“渗液”、“渗血”、“红肿”）范围、程度及护理措施等。 9.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料及经鼻胃管、肠管输注的养液等。 护理文书书写要求 ——护理记录单 10、出量：单位为毫升（ml），出量项目 包括患者的排泄（小便、大便）量、呕吐 量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹 腔抽出液量及各种引流量等，需要时，写 明颜色、性状，出入液量的记录应当每24 小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将 总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 护理文书书写要求 ——护理记录单 11.空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“疼痛”等，如观察内容均正常，用“√”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、等，然后在病情栏如实描述异常情况，并记录处理措施。 护理文书书写要求 ——护理记录单 不可将各种阳性症状或体征直接写在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在病情栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢（ %）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。 护理文书书写要求 ——护理记录单 12.病情观察栏：列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在病情观察栏内，尽量简化。 13.因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在病情栏内注明补记时间后签全名。 护理文书书写要求 ——入院评估单 六、入院评估单 是指患者入院后由责任护士或值班 护士书写的第一次护理过程记录，患者入院后由责任护士或值班护士对病人进行评估后填写，不得主观臆断。本表作为入院后制定护理措施的重要依据，应在患者入院后24小时内完成。评估表由科室建档，专人管理，保存期为1年，不进入病历档案。 护理文书书写要求 ——入院评估单 1.凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 2.年龄为实足年龄。 3.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门 （急）诊接诊医在住院证上填写的门（急） 诊诊断。 护理文书书写要求 ——入院评估单 4.基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 护理文书书写要求 ——入院评估单 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 护理文书书写要求 ——入院评估单 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目