护理文件书写标准.ppt

需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。第32页,共47页，2024年2月25日，星期天3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。第33页,共47页，2024年2月25日，星期天第34页,共47页，2024年2月25日，星期天（五）基础护理及专科护理：根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。第35页,共47页，2024年2月25日，星期天（六）病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。（七）患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。第36页,共47页，2024年2月25日，星期天第四部分手术清点记录一.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。一、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。二、楣栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。第37页,共47页，2024年2月25日，星期天三、物品的清点要求与记录（一）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写（二）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（三）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。第38页,共47页，2024年2月25日，星期天（四）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。（五）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。四、器械护士、巡回护士、术者、助手在清点记录单上签全名。五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。第39页,共47页，2024年2月25日，星期天1.患者整点入院如：9:00（如图）2.入院天数直接书写1-2-3……，不再写01-2-3……。3.出院填写时间，精确到分，格式于入院相同。4.入院当天大小便无论几点收入院都不填写。第40页,共47页，2024年2月25日，星期天第41页,共47页，2024年2月25日，星期天用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期楣栏内写“手术（2）”，手术后日数写同上。若在第一次手术的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。第42页,共47页，2024年2月25日，星期天意外事件评估单（2张）住院时放在病历最后面，出院时填好，科室保存三个月。每名患者评估，≧4分科室登记≧6分上报护理部第43页,共47页，2024年2月25日，星期天入院第一天写身高、体重、血压，每周一重新给患者测量体重、血压，并记录在体温单相应位置。第二页体温单第一天如不遇周一，不填写身高、体重、血压（医生下医嘱除外）。离院（下类情况画“√”）：1.会诊期间（包括院内、院外）2.病重患者检查期间3.其它存在一些安全隐患的患者第44页,共47页，2024年2月25日，星期天护理记录单需记录内容留置导尿患者需记录尿量和颜色，导尿管通畅情况。引流患者需要记录引流量和颜色，引流管通畅情况及拔管情况。卧床患者记录皮肤情况。术后患者记录切口敷料及引流管固定情况。留置针患者记录患者穿刺部皮肤及留置针通畅情况。推呋塞米患者记录患者排尿次数及量。推西地兰患者记录患者心率及患者病情变化。呕吐患者记录患者呕吐量及性质。咳痰患者记录患者咳痰的量、颜色及性质。四肢手术患者记录患者末梢血运及石膏固定情况。吸氧患者记录患者的氧流量及有效呼吸的改善症状。心电监护患者每小时记录患者的生命体征及血氧饱和度。重症患者记录患者的皮肤、意识、生命体征的变化。第45页,共47页，2024年2月25日，星期天留置针有记录，部分护理级别例：1.由急诊带入左手背留置针一枚，回血良好，