课件PPT-2016年护理文件书写课件.ppt

护理文书书写要求—— 手术护理及物品清点记录 10.术前、中是否放置导尿管，是否使用电 刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应 真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况 未发生改变可写为“同前”。 11.术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、 病理标本，并在相应栏内注明送检个数， 标本处理者签全名。 护理文书书写要求—— 手术护理及物品清点记录 12.开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相 应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。 13.手术用品的计数： 应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、 缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。 护理文书书写要求—— 手术护理及物品清点记录 手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术前清点栏内写【10+20】。 对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2⑥ 护理文书书写要求—— 手术护理及物品清点记录 器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后。空白栏必须用“∕”划掉。 14.将手术包外六方信息卡或消毒指示带 粘贴在相应栏内。 15.植入物：放置植入物时，应注明名称、 规格、部位及数量，并要求手术医生签字 ，将其合格证粘贴于相关栏内。 护理文书书写要求—— 手术护理及物品清点记录 16.术中若病人病情有特殊或意外事件的 发生应在备注栏内作重点、简略叙述。 17.记录时间应为20XX年XX月XX日。 护理文书书写要求 ——护理记录单 五、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于病重（危重）、抢救、手术、特殊治疗和需严格观察病情的病人。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 护理文书书写要求 ——护理记录单 （一）、护理记录单适用范围 1.医嘱告知“病危”或“病重”的患者。 2.病情发生变化、需要监护的患者。 3.需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理文书书写要求 ——护理记录单 (二)、护理记录单填写说明 1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 护理文书书写要求 ——护理记录单 2、普通病区的重危患者和手术后的患者 根据病情需要选择“护理记录单”。原则上 只记录病情观察的内容，若病情发生特殊 变化时，需及时记录患者的病情变化、护 理措施和效果；记录的频次或停止记录时 间应当根据病情或医嘱决定。 护理文书书写要求 ——护理记录单 3.用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写楣栏各项, 疾病诊断只填写主要诊断。 4.应当根据医嘱要求和相关专科护理内容, 在病情栏内如实记录病情观察情况、采取 的护理措施和患者治疗后的反应。患者病 情变化时应及时记录或遵医嘱记录。 护理文书书写要求 ——护理记录单 5.根据医嘱要求和专科护理需要记录患者出入液量，详细记录入液量名称、方式和实际入液量,包括药物、血、饮食等，详细记录液体出量,大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 护理文书书写要求 ——护理记录单 6.当天上午7:00至次日上午7:00为24小 时出入液量总结时间。24小时出入量由 夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入 所划两道红线之间,未满24小时要具体写 明时数,如“16小时出入量总结”。 护理文书书写要求 ——护理记录单 (三)、护理记录单填写内容 1.体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度 的记录方式：在“T、P、