心外科小讲课-冠心病的外科治疗.ppt

*******冠心病的外科治疗与护理杜瑾冠心病:由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。动脉粥样硬化:指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块（atheroscleroticplaque），斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化。概念正常动脉壁01动脉粥样硬化形成脂质脂质聚积在内膜间隙,与内皮细胞受损或功能异常有关脂质01活化的内皮细胞表达粘附分子吸引炎症细胞,02主要为单核细胞03动脉粥样硬化形成04脂质单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞动脉粥样硬化形成移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型产生ECM(胶原蛋白)由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部心脏冠状动脉供血和室壁”左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁,下壁,窦房结;房室交界区右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）窦房结;房室交界区左主干：左室广泛前壁分型（一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病LatentCHD）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。（二）心绞痛型冠心病（anginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。（三）心肌梗死型冠心病（myocardialinfarctionCHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（SuddendeathCHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。年龄性别血脂异常高血压糖尿病吸烟主要危险因素TCTGVLDLLDLHDLApoAApoB病因主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他诊断症状、体征：可有胸闷胸痛等心电图：可心肌梗塞、缺血胸片：可有主动脉钙化、心脏增大肺淤血运动平板：胸痛、心电图改变超声心动图：可有心肌活动障碍室壁瘤冠状动脉造影：可见冠脉狭窄UFCT、MRI：可见冠脉狭窄核素显像：可见心肌代谢障碍治疗药物介入外科硝酸酯类β阻滞剂钙拮抗剂血小板抑制剂其他PTCA血管内支架激光血管成形斑块旋切术其他：激光心肌再血管化冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥的概念冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端与远端的正常冠状动脉之间建立一条通道，可使血液绕过冠状动脉狭窄部位而通过通道直接到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。010203040506左主干超过50%的梗阻，尤其合并右冠脉病变或左心室功能已受损者应积极行CABG术。三支病变，同时左心室功能已损害，症状明显者，CABG的存活率优于内科治疗。心肌梗死并发症，如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等已致血流动力学明显障碍者，应同时手术。严重心绞痛，正规内科治疗仍不能控制，冠脉已证实明显梗阻者。无明显临床症状的三支病变，核医学运动试验证实左心室功能受损者应行CABG术。PCI失败，再狭窄。手术指征CABG的外科技术正中切口体外循环下冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）正中切口非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pumpCABG，OPCAB）小切口冠状动脉搭桥术（minimallyinvasivedirectCABG，MIDCAB或lessinvasiveCABG，LICAB）胸腔镜辅助下冠状动脉搭桥术（video-assistedCABG）闭式体外循环下冠状动脉搭桥术（port-accessCABG，PACABG）Hybrid技术：PTCA+MIDCAB机器人