胫骨平台后外侧髁骨折的研究进展.doc

胫骨平台后外侧髁骨折的研究进展 　　【中图分类号】R687.32 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0598-01 　　 　　胫骨平台骨折是临床上常见骨折，约占全身骨折的1%。胫骨平台后外侧髁骨折是胫骨平台骨折中一种少见、非常特殊的类型。由于骨折位置偏后，有腓骨阻挡，邻近又有血管神经，施行切开复位内固定比较困难。一旦未得到及时正确的治疗，往往会发生关节面不平整，甚至塌陷，导致患者膝关节功能障碍。因此，胫骨平台后外侧髁骨折仍是目前创伤骨科治疗的难点之一。现就近年国内外在胫骨平台后外侧髁骨折分型、手术入路以及内固定治疗方法等方面取得的一些进展作一综述，以期提高对胫骨平台后外侧髁骨折的认识和治疗水平。 　　1 损伤机制 　　胫骨平台后外侧髁骨折是膝关节处于半屈位或屈曲位时遭受垂直和(或)外翻应力，使胫骨平台后外方受到股骨外髁撞击所致。由于股骨外髁的骨质强于胫骨平台后外方，撞击后通常造成胫骨平台后外髁在冠状面上劈裂或塌陷骨折，而单纯胫骨平台后外侧髁骨折通常暴力不大，骨折关节面塌陷程度和皮质劈裂长度一般较为局限。若受伤暴力较大，则可伴发腓骨小头劈裂骨折，更严重者可同时造成后内侧髁骨折，即所谓的后侧髁双髁骨折。另外，暴力严重时可使胫骨相对于股骨向前移位，从而造成前后交叉韧带、半月板损伤，甚至引起邻近血管神经损伤。前交叉韧带也容易在膝关节屈曲外翻外旋时受伤，与胫骨平台后外侧髁骨折损伤机制相似，因此两者容易同时发生［1］。 　　2 诊断 　　一般根据患者受伤史、损伤机制、临床表现以及X 线片等辅助检查结果，胫骨平台后外髁骨折的诊断通常并不困难。但需要注意以下几点: 　　首先，由于胫骨平台后外侧髁骨折的骨折线主要位于冠状面上，正位X 线片冠状面的骨折线常常模糊不清，侧位片虽可显示冠状面骨折线，但内、外侧平台的重叠不能清晰地显示骨折移位及塌陷程度，因此正侧位X 线片并不能良好地显示胫骨平台后外侧髁骨折，CT 检查应作为常规诊断胫骨平台骨折的方法。其次，胫骨平台后外侧髁骨折伴发交叉韧带、半月板等损伤的概率极高，应尽可能行MRI 检查，并结合查体进行综合判断损伤情况。第三，胫骨平台后外侧髁骨折有时可能会伴发?N动脉等重要血管损伤并容易漏诊，应引起足够的重视和警惕，必要时可行血管造影、彩色多普勒超声或数字减影血管成像术等检查协助诊断。最后，胫骨平台后侧髁骨折也有不少为高能量损伤所致，软组织损伤一般也较重。必需重视软组织损伤情况，才能对胫骨平台后外侧髁骨折选择正确的治疗方式，否则容易导致皮肤等软组织坏死，甚至骨筋膜间室综合征等灾难性后果，必要时需要施行分期手术。 　　3 涉及后外侧髁的胫骨平台骨折分型 　　目前临床上对胫骨平台骨折的分型较多，其中Schatzker 分型和国际内固定研究学会(AO) 分型应用最多。Schatzker分型综合考虑了骨折部位、形态及临床特点，同时也比较容易记忆，因而得到广泛认可。AO分型比较详尽全面，有利于学术研究和交流，但过于繁复，不易记忆。有学者指出，几乎所有胫骨平台骨折的分型均有不足之处。由于Schatzker 分型和AO分型均根据X线片来进行分型，而后侧髁骨折在X 线片上显示不清，因此这些分型均未包括后侧髁骨折。另外，这些分型也缺乏对手术入路的指导意义。 　　随着影像技术的飞速发展，CT 扫描加三维重建已十分普及，其对胫骨后侧髁骨折可清晰辨认。Khan 等最早提出将胫骨平台后髁骨折单独设立为一种类型，并分为后内侧劈裂和后外侧劈裂，这较其他分型有了很大进步，但具体描述过于简单，对治疗方案的指导意义不大。罗从风等［2］报道提出基于CT 的胫骨平台骨折的三柱分型，即把胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱。该分型对手术入路和内固定方法的选择具有较好的指导意义，但将胫骨平台后内侧髁和后外侧髁笼统地归为后侧柱仍有待商榷，因为临床上后内侧髁骨折和后外侧髁骨折的手术入路和固定方法完全不同，理论上应将两者分开独立分型。陈红卫等［3］通过三维CT 重建对胫骨平台后侧髁骨折进一步细化分为5型:Ⅰ型为后内侧髁劈裂骨折，Ⅱ型为后外侧髁劈裂骨折，Ⅲ型为后外侧髁塌陷骨折，Ⅳ型为后外髁侧劈裂塌陷骨折，Ⅴ型为后内侧髁劈裂及后外侧髁塌陷骨折。该分型对胫骨平台后侧髁骨折进行详细分类，在既往分型基础上有了明显进步。总之，在整合现有分型基础上，根据骨折形态部位特征制定统一标准的分型仍有待于进一步完善，以便更好地指导临床手术入路和内固定方法的选择。 　　4 治疗 　　胫骨平台后外侧髁骨折为关节内骨折，对其治疗应遵循关节内骨折治疗的一般原则，即复位塌陷劈裂的骨折块、恢复关节面平整、坚强内固定和早期功能锻炼等。但困难之处在于对骨折块的显露困难，传统的前外侧入路既无法显露骨折块，也无法形成有效的固定。目前临床上对