健康体检表..doc

健康体检表 姓名： 编号：□□-□□□□□□ 体检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人健康状态自我评价* 1 满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 老年人生活自理能力自我评价* 1可自理（0-3分） 2 轻度依赖（4-8分） 3中度依赖（9-18分）4不能自理（19分） □ 老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □ 简易智力状态检查量表，总分 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □ 老年人抑郁评分检查，总分 生活 行为 习惯 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 饮 酒 史 饮酒频率 1每天 2 5-6天/周3 3-4天/周4 1-2天/周5 1-3天/月 9少于1天/月1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒9其它以往饮酒以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒9其它, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L，溃疡性结肠炎肺炎气管炎哮喘肺结核填表说明 本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目： 1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。 2.症状：项目可以多选，在方框内相应症状如有其它症状，请在“其它”一栏。一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、围的数值，计算体质指数（BMI）的数值 认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。 情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张烦躁、焦虑妄想淡漠一栏在相应描述后的方框内。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。视力填写具体数值。一栏一栏一栏一栏轮替运动检查结果（包括在外做的）在相应栏内填写。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中其它结果，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室填写在“其它”一栏。 在方框内相应遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。“完全按照医生建议，部分按照医生建议拒绝医生建议”。在相应描述后的方框内。指目前服用药物，尽量填写化学名而非商品名，用法按医生医嘱在相应描述后的方框内。 —15— —13— —16— —17—