健康体检表.doc

健康体检表 姓名： 编号□□-□□□□□ 体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症 状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一 般 状 况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老年人 认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 □饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□职业暴露 情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 □ □ □ □ 脏 器 功 能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□ □ □视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查 体皮 肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 □巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常 2异常 □罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 □足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊*1未及异常　2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　 □乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□妇科外阴*1未见异常 2异常 □阴道*1未见异常 2异常