-铜绿假单胞菌专家共识解读.pptx

下呼吸道铜绿假单胞菌感染专家共识解读 宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心zongzhiy@scu.edu.cn 广泛存在于水、皮肤和物表； 常导致定植或医院感染 敏试中重点注意：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 2013 CHINET PSA敏感性情况 敏感率(%) 他唑巴坦 舒巴坦 中国感染与化疗杂志.2014；14:365-374. N=8,257 铜绿所致下呼吸道感染谱 HAP：常见，占21% AECOPD：3-10% CAP：非常少见，占1%，但病死率高61% 支扩：常见，可高达70% 中国呼吸与危重监护杂志,2013,06:576-580. 针对性病原谱信息对临床决策有价值 Liu YN, et al. 2011 MRSA占金葡菌中87.8% 中国16所教学医院中HAP病原体谱 铜绿假单胞菌的耐药率 刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查 在经验性治疗时，什么情况需要覆盖铜绿？ 呼吸道标本分离到铜绿，如何判断致病或定植？ 如何有效治疗铜绿？ 如何预防铜绿在院内的传播？ 带着问题看专家共识 1. 经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？ HAP VAP 免疫功能受限者（粒缺、AIDS、放化疗后、用皮质激素） 曾长期使用3代头孢菌素、碳青霉烯或含酶抑制剂复方制剂具有高危因素的HAP 长期住院（尤其是长期住ICU） 烧伤患者 1. 经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？ AECOPD 近期住院史 有经常（4个疗程/年）或近3个月内抗菌药物应用史 病情严重（FEV130％） 应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松龙10 mg/d） 具备至少2条 支气管扩张症、肺囊性纤维化 2. 呼吸道标本中铜绿，定植或致病？ 采集痰标本需慎重，应教育患者正确留取方法，但即使留取正确，也不能判定定植或致病 气道吸引物、支气管灌洗液、防污染保护性毛刷定量培养意义更大，但也不能完全区分定植与致病 实验室的镜检对结果意义极为重要： 标本是否合格（鳞状上皮细胞、白细胞） 有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态 定 植 可 能 性 大 致病菌可能性大 无 无 有 敏试R但治疗有效 有 有 无或难以判断 治疗无效或 敏试S治疗有效 定植与致病可相互转换 下呼吸道感染时第一次呼吸道标本铜绿培养阳性的临床意义较大，是致病菌可能性大； 初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有效又反复培养铜绿，考虑为定植。 未经治疗患者如果与常见对抗菌药物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳性，则铜绿为定植菌的可能性大；如果与其他细菌等同时培养阳性，需慎重考虑。 举例1 患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。 经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。 肺克：污染、定植、致病？ 举例1 继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3（标本均合格）：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？ 举例1 继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出ICU。 停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。 3天后痰培养标本4（合格）：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？ 举例1 换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6；均合格） 标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌 标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？ 3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？ 常用的有效药物 抗铜绿β内酰胺类 头孢菌素：头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦 青霉素类/β内酰胺酶制剂：哌拉西林-他唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南 单环类：氨曲南