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神经内科查房 宋敏娜 王征 一、一般资料 科别：神经内科 病室：8A病房 姓名：任世贞 性别：女 年龄：86 职业：退休 民族：汉族 籍贯：河北省 文化程度：小学肄业 信仰：无 入院日期：2013.1.22 入院方式：步行 可靠程度：可靠 主管医生：祁文静 病历叙述者：患者本人及其家属 医疗诊断：1.后循环缺血 2.腔隙性脑梗死 3.认知功能障碍 4.慢性浅表性肾炎 5.消化性溃疡 6.慢性肾脏病，3期 二、主诉及现病史 主诉：头晕三周 现病史：患者于3周前坐位时突发头晕，意识不清、呼之不应、滑倒在地，无肢体抽搐等，送入我院急诊给予改善循环治疗后约1小时后恢复意识，仍有头晕，伴下肢乏力、行走不稳，不伴视物旋转、恶心、呕吐，不伴耳鸣、复视、饮水呛咳、吐字不清。现仍有头晕、行走不稳，今为进一步诊治，门诊以“脑梗死”收住院。 三、日常生活及自理能力 饮食： 入院前：平素一日三餐，荤素搭配，无特殊忌口，每餐约二两，每日饮水约1000~1500毫升，以白开水为主。 入院后： 早餐：粥100ml+鸡蛋一个 午餐：荤素搭配2两 晚餐：一个馒头+青菜 饮水每日约1500毫升白开水 三、日常生活及自理能力 睡眠： 入院前：每晚睡眠连续6~8小时，无入睡困难，晨起精神好，有午睡习惯，约1小时。 入院后：夜间睡眠6~8小时，偶有起夜1~2次，晨起好，有午睡习惯，约1~2小时。 三、日常生活及自理能力 排泄： 入院前：大便:一日1次，成形软便，色黄，无排泄困难。 小便：每日5~6次，色偏黄，无絮状物 入院后：大便1~2天一次，颜色重偏干。 小便：6~7次每天，淡黄色，无混浊物 三、日常生活及自理能力 自理能力: 平时自理程度尚可，能独立进行穿衣服、进食、如厕等日常活动。入院后，由于输液治疗，病人部分自理能力受限。患者输液期间协助患者去卫生间，帮助病人洗手打饭。 四、既往身体状况 既往史：60年前患肺结核，已愈。3年前发现颈椎病、颈动脉狭窄(具体不详)。2010年因便血在我院诊断消化性溃疡、慢性浅表性胃炎、急性肾功能衰竭，遗留慢性肾脏病3期，口服曲美布汀、培菲康治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，有血制品输注史，对青霉素过敏，预防接种史不详。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史 月经婚育史：已绝经。适龄结婚，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。 家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家 五、体格检查 体温：36.4℃ 脉搏：70次／分 呼吸：20次／分 血压：90／60mmhg 四肢肌张力适中，四肢肌力V级 跌倒评分60，跌倒高度风险 六、辅助检查 生化21（2013.1.19）：胆固醇4.6mmol/l (2.90~6.5) 甘油三酯1.13mmol/l （0.45~1.70） 尿素8.94mmol/l H （2.90~8.30） 肌酐113umol∕l H （20~106） 七、专科检查 经颅多普勒（Tcd）超声提示：1.右侧大脑中动脉血流速的减低 2.双侧椎动脉血流速度不对称，右侧低流速 3.脑动脉硬化样频谱改变 常规头颅核磁扫描：显示：1.右侧大脑脚、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶 2.脑白质病，脑萎缩 3.双侧筛窦及上颌窦炎 颈椎核磁扫描：显示：1.颈椎进行性骨关节病 2.C4椎体向前 I°滑脱，C2/3-C5/6椎间盘后突，C5/6层面脊髓变性。 2.C7/T1左侧椎间孔神经根袖囊肿。 七、专科检查 彩色多普勒超声检查：显示：双侧颈动脉内中膜增厚。右侧颈动脉彭打出多发强回声斑，后壁混合回声斑。左侧颈动脉彭打出前后比多发混合回声斑。左侧颈内外动脉小强回声斑。 八、目前治疗 治疗原则