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神经内科护理查房

主要包括患者的基本情况、病史、查体、辅助检查、护理诊断、护理措施、病情变化及治疗效果等方面。以下为详细内容：

患者信息：患者，男性，45岁，因“右侧肢体无力伴言语不清3天”入院。

一、病史

1.现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧肢体无力，表现为不能抬举，伴言语不清，无意识障碍、抽搐、恶心呕吐等症状。家属立即送患者至我院就诊，急诊科以“脑卒中？”收入我科。

2.既往史：患者有高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。否认糖尿病、心脏病、肾脏病等病史。

二、查体

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可。

2.神经系统检查：右侧肢体肌力3级，肌张力正常，腱反射活跃。右侧巴氏征阳性，余神经系统检查未见异常。

三、辅助检查

1.头部CT：左侧基底节区脑梗死。

2.心电图：大致正常。

3.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖：均正常。

四、护理诊断

1.肢体活动障碍：与脑梗死导致的神经功能损害有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死导致的言语功能受损有关。

3.高血压：与患者原有高血压病史有关。

4.潜在并发症：肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓等。

五、护理措施

1.保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，预防肺部感染。

2.做好口腔护理，保持口腔清洁。

3.保持床单位整洁，预防压疮。

4.监测血压，遵医嘱使用降压药物，保持血压稳定。

5.进行康复训练，帮助患者恢复肢体功能。

6.指导患者进行言语训练，提高语言沟通能力。

7.遵医嘱使用抗血小板、抗凝药物治疗，预防血栓形成。

六、病情变化及治疗效果

1.入院后，患者病情稳定，无明显变化。

2.经过治疗和护理，患者右侧肢体肌力逐渐恢复，言语功能有所改善。

3.血压控制良好，未出现肺部感染、压疮等并发症。

七、护理计划

1.继续观察病情变化，及时调整护理措施。

2.加强康复训练，促进患者功能恢复。

3.指导患者及家属进行家庭护理，提高生活质量。