急性化脓性阑尾炎入 院 记 录 、病程记录.docx

XXXX医院 姓名： 性别：男 年龄：33岁 病区：外科 住院号：1601735 第  PAGE \* MERGEFORMAT 8 页 项城养和医院 姓名 xxx性别 男年龄33岁籍贯项城市新桥镇 职业个体婚姻已婚民族汉族入院情况急现住址Xxxx工作单位无身份证号xxxxxxxx联系电话xxxxxxxx联系人姓名xxx入院时间2016/06/11/01:00联系人电话xxxx病史采集时间2016/06/11/01:00与患者关系夫妻病史陈诉者患者本人联系人住址xxxxx病史可靠性可靠 入 院 记 录 过敏史：无 第 1次住院 主诉：持续性腹痛伴恶心1天余。 现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎”给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎？）”。急诊以“腹痛待查”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。3月来体重无明显下降。 既往史：数年前患“腰椎间盘突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。未发现对食物及药物过敏史。 个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。否认冶游史。 婚育史：无月经史。25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。 家族史：父母亲???兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。 体格检查 体温：36.8℃ 脉搏：64次/分 呼吸：20次/分 血压：130 / 80mmHg 神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。发育正常,营养良好。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科。脊柱生理弯曲正常，各棘突、脊旁无明显扣压痛。四肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水肿。肛门及外生殖器未见明显异常。巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。 专科情况 腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。 辅助检查 腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.9×109/L, RBC：3.59×1012/L ，GR:7.8×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：87.2%。 初步诊断： 1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎？ 2）.急性弥漫性腹膜炎