产后42天健康检查记录表[1].doc

产后42天健康检查记录表 姓名： 住址： 联系电话: 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年　　　月　　　日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 / mmHg 乳 房 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 恶 露 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 子 宫 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 伤 口 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 其 他 分 类 1已恢复 2未恢复　　　　　　　 □ 指 导 1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他 　　　　　　　 　　　 □/□/□/□/□ 处 理 1结案 2转诊　 原因：　　　　　　　 机构及科室：　　　　　　　 □ 随访医生签名 填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。