下腰痛的诊断和治疗.doc

下腰痛的诊断和治疗 浙江大学医学院附属第二医院 作者：吴琼华 文章号：W073526 下腰痛是骨科临床最常见的就医原因。从专业术语看，下腰痛属于症状学范畴，其实际所指是以腰痛为根本临床表现的一类疾病的统称，但不包括伴有其他临床表现的腰椎疾病如椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。下腰痛是影响人类健康的重要疾病，是医疗支出增加、缺勤、失能（躯体的、心理的因素）的主要原因，成为倍受关注的社会经济问题。文献报告，成年人每年下腰痛的发生率为15~45％，一生中有70％以上成年人受下腰痛困扰，男性发病率为73％ ， 女性为88％， 男女均以3 5～ 5 5岁为疾病高发期。下腰痛的原因众多，发病机理复杂，临床处理棘手，骨科医生难免有这样的感叹“患者腰痛，医生头痛”。鉴于下腰痛的高发病率及其危害性，关于下腰痛的健康教育日益受重视。本文就下腰痛的诊断和治疗作一综述，以供参考。 一、关于下腰痛的定义 从疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖区域。按症状时间分为：急性疼痛≤3月；慢性疼痛≥3~6月及发作性疼痛等。对下腰痛的描述应包括：疼痛特征（强度、持续时间、发作频次）；特异性或非特异性诊断；体能和功能情况；一般特征如性别和年龄及治疗史。下腰痛的评价方法包括：1、 自我报告，被认为疼痛评价的金标准，因为可以如实反映疼痛特征，但有一定主观性，如视觉模拟评分法（VAS），此法简单易行，不需要语言描述。2、问卷调查法MPQ ，从情感、感觉、评估性方面计分，主要用于临床研究。3、疼痛画图，画出疼痛区域和强度等。此外还包括体能、功能性的测试等。 二、下腰痛的危险因素 下腰痛的危险因素很多，主要可分为以下三个方面： 1、个人因素： 包括①年龄，35～55岁是下腰痛的好发年龄。随着年龄的增加，椎间盘及小关节退变不可避免，同时腰背肌肌力下降、韧带劳损，严重影响了脊柱的稳定性，使其容易发生下腰痛。②健康状况，一般认为，身体健康者，其四肢尤其是躯干肌肌力较强，脊柱稳定性好，而且精神状况也佳，发生慢性下腰痛的概率相对较小。③畸形，伴有脊柱后凸、侧凸畸形和下肢不等长的患者，躯体平衡性下降。因为要维持相对良好的姿势和步态，就必须通过脊柱和腰背肌进行功能代偿，其结果是导致脊柱退变和腰肌劳损引起下腰痛。 ２、职业因素： ①重体力劳动，下腰痛的发生与从事重体力劳动有关。Matsui等调查的结果表明，下腰痛的发生与体力劳动的强度呈正相关。②频繁弯腰和扭转，要求经常弯腰和扭转的职业，如推、拉、抬重物等会加速椎间盘、小关节退变和腰部肌肉、韧带劳损，产生下腰痛。③ 重复性工作，不仅会加速椎间盘、小关节及韧带劳损，而且由于反复做同一动作，容易引起肌肉尤其是腰背肌疲劳，削弱了其对脊柱的稳定作用，发生下腰痛。④ 静止性姿势，腰椎所受负荷的大小与体位有关。在要求长时间坐位或站立位的职业中，下腰痛的发生率一般较高。如果在坐位或立位超过2小时，下腰痛的发生明显增多。这是由于在此体位时腰部所受负荷较大，椎间盘及后部韧带容易发生劳损；另外要维持这一姿势需要腰背肌参与，而腰背肌长时间收缩会出现疲劳，更容易发生腰痛。有研究认为，驾驶员容易发生腰痛与其长期处于坐位有关。 ３、心理及社会因素： 随着社会发展，心理及社会因素对慢性下腰痛发病的影响正日益受到重视。心理测试已成为腰椎功能检查的一部分，由于个体心理异常者容易发生非器质性下腰痛，还由于这些患者长期受疼痛困扰，疼痛使其精神脆弱，对治疗失去信心，产生忧虑和恐惧，以至夸大症状，增加痛感。另外，社会因素也是影响慢性下腰痛发生的一个重要因素。一般认为，工作与生活环境所造成的心理应激与下腰痛发生有关。有学者报道，对所从事职业不满意者下腰痛的发生率比满意者要高出2．5倍，而与上司和同事间的关系如何也与下腰痛的发生明显相关。也有研究证实，工作单调、时间长、注意力高度集中也可能与下腰痛的发生有关。 三、下腰痛的来源 对于小腰痛的原因也是由来已久的探索课题，二十世纪三十年代，腰椎间盘突出症被认识确立，从此神经压迫被认为是腰痛主要原因。随着研究发展，椎间盘、小关节和骶髂关节被认为是主要的疼痛潜在来源，此外包括肌、筋膜、韧带等软组织来源及牵涉痛、非器质性疼痛（精神因素引起的躯体症状化）等。前三者发生率各占39％、15％、13％，上述结构均有神经支配，当伤害感受器受到有害的、机械的及化学性的刺激，就会产生疼痛。 四、下腰痛的诊断和治疗原则 目前对下腰痛的诊断尚无统一标准，主要的参考标准是麻醉或激发性注射，但有侵袭性、费用问题、可操作性等故临床上未常规采用。病史采集应包括：①疼痛的性质；②疼痛部位；③疼痛程度；④ 以往有无发作；⑤疼痛持续时间；⑥有无胃肠、盆腔或泌尿系症状；⑦有无伴随精神症状。除了病史和体格检查，常用的辅助检查包括：X线，能直接观