压力管道年度检查报告（空白）.docx

报告编号： 压力管道年度自行检查报告 使用单位 ： 设备名称 ： 设备类别 ： 设备品种 ： 使用登记证号 ： 压力管道代码 ： 检验类别 ： 检验日期 ： 山东省XXX有限公司  注意事项 1.本报告书适用于依据《压力管道定期检验规则-压力管道》对压力管道进行年度检查的结论性报告，检验结论代表该管道检验时的安全状况。 2.报告书应当由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应工整，涂改无效。本报告书无检查、审批人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章无效。 4.本报告书一式 贰 份，由检验机构和使用单位分别保存。 5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出，逾期不予受理。 单位地址：X 邮政编码：X 联系电话：X 网 址：X 压力管道年度检查报告目录 报告编号： 序号 检验项目 页码 附页、附图 1 压力管道年度检验结论报告 2 资料审查报告 3 宏观检查报告 4 防腐（保温）层检查报告 5 电性能测试报告 6 阴极保护系统测试报告 7 壁厚测定报告 8 地质条件调查报告 9 安全保护装置检验报告 压力管道年度检查结论报告 报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 联系电话 邮政编码 压力管道代码 管道名称 使用登记证编号 投用日期 性能 参数 管道长度 Km 管道规格 设计压力 MPa 设计温度 ℃ 设计介质 管道材质 操作压力 MPa 操作温度 ℃ 主要 依据 《压力管道定期检验规则－压力管道》（TSG D7004-2010）； 问题与 处理 检查 结论 □允许使用 □进行全面检验 许用 参数 压力： MPa 温度： ℃ 介质： 其他： 检 查： 日期： 年 月 日 （使用单位章） 年 月 日 审 批： 日期： 年 月 日 压力管道年度检查报告附页 报告编号： 序号 检验项目及其内容 检查结果 备注 1 1 资料 审查 （1） 安全管理资料 使用登记证 2 安全管理规章制度 3 安全操作规则 4 （2） 技术档案资料 定期检验验报告 5 设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料 6 （3） 运行状况资料 日常运行维护记录 7 隐患排查治理记录 8 改造、维修资料 9 故障与事故记录 10 2 宏观检查 （1）地面泄漏情况 11 （2） 位置 管道位置 12 管道埋深 13 管道走向 14 （3）地面标志 15 （4）管道沿线地表环境 16 （5）跨越管段 17 （6）穿越管段 18 （7）凝水缸 19 （8）阀门、法兰、补偿节等管道元件 20 （9）其他 21 3 防腐（保温）层 22 4电性能测试 （1）电绝缘装置 23 （2）电连续性能 （注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“—”；无问题或者合格的检查项目结果栏打“√”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“×”，并且在备注栏说明。） 序号 检验项目及其内容 检查结果 备注 24 5 阴极 保护 系统 测试 （1）保护电位 25 （2）牺牲阳极输出电流、开路电位 26 （3）管内电流 27 （4）辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻 28 （5）阴极保护运行状况 保护率 29 运行率 30 排流效果 31 阴极保护系统设备和排流设施 32 6壁厚测定 33 7地质条件调查 34 8安全保护装置检验 说明： 检查： 日期： 年 月 日 审核： 日期： 年 月 日 压力管道年度检查报告附页（聚乙烯管道） 报告编号： 序号 检查项目及内容 检验结果 备注 1 安全管理资料 安全管理制度与安全操作规则 2 技术档案资料 定期检验报告 3 设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料 4 运行状况资料 日常运行维护记录 5 隐患排查治理记录 6 改造、维修资料 7 故