宫颈机能不全和宫颈缝扎术研讨.ppt

关于宫颈机能不全的循证医学依据 以下推荐是基于有限尚不充分的科学依据（B级证据）1. 一些非手术治疗方法，包括限制活动、卧床休息等宫颈机能不全的治疗是无效的，不提倡采取这些治疗方法。2. 目前标准的经阴道宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar手术方式，尚未证实这两种方式中一种缝合方法和手术技能优于另一种。3. 宫颈环扎术可能增加双胎妊娠早产的发生，所以双胎妊娠超声测量宫颈长度小于25mm者不建议行宫颈环扎术。4. 不论宫颈环扎术实施的时间和指征，预防性应用抗生素和安胎药均不能提高宫颈环扎术的疗效。5. 预防性宫颈环扎术应用于合并不可解释的无产兆和胎盘早剥的中孕期自然流产史。 关于宫颈机能不全的循证医学依据 以下推荐是主要基于一些专家的共识和观点（C级证据）1. 宫颈环扎术仅限于孕中期胎儿发育之前。2. 经腹部宫颈峡部环扎术适用于因解剖因素导致的宫颈机能不全患者（如保留子宫的宫颈癌根治术后）或因经阴道宫颈环扎术失败而致中孕期流产者。3. 临床查体排除子宫高反应性、羊膜腔感染而行急诊宫颈内口环扎术，（如果技术允许下）对单胎妊娠、宫颈内口发生改变的妇女是有益的。4. 对于没有合并症的患者，建议孕36周至37周是拆掉经阴道Mcdonald环扎线。5. 对于计划于孕39周或之后剖宫产终止妊娠者，分娩时拆掉宫颈环扎线。但是必须考虑到37周到39周之间的分娩发动的可能。6. 多数情况下，可在门诊行Mcdonald宫颈环扎线拆除。 手术指征及注意事项 孕前诊断明确的宫颈机能不全 无出血、宫缩、破膜情况 胎儿存活无畸形 操作前一周无性生活 选择手术时机，孕14~24周，最佳18周；20周后易发生胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 术前准备 术前应查白带及做阴道分泌物培养，若阳性应治疗转阴后再行手术 手术方法 Shirodkar宫颈环扎法 改良Shirodkar宫颈环扎法 腹腔镜下宫颈环扎术的发展 首例经腹子宫颈峡部环扎术方法报告于1965年，但这种传统术式往往导致一些并发症，近十余年来，腹腔镜子宫颈峡部环扎术的引入提供了一种微创的替代手术方式。 在妊娠12周时进行腹腔镜子宫颈峡部环扎术，可使无法进行常规阴道环扎术或手术失败的患者成功分娩，并且不必扩大中线切口、不必长期住院、避免常规经腹术式对母体及胎儿的巨大风险。 腹腔镜宫颈环扎术之思考 腹腔镜环扎术是一种高度改良的手术，大大改善了患者预后，为此类患者的生育成功带来了新的希望。但是扪心自问，我们能为患者做到的仅此而已吗？ 对某些有解剖学异常、宫颈缺陷和/或曾因宫颈机能不全行常规阴道环扎术失败的高危妇女，是否可以提前干预，即在孕前行子宫颈环扎术？ “孕前环扎术”是相对于孕期或“补救性”环扎术的概念，当前的治疗已进入这一时代。 大量妇女将从在非妊娠状态接受子宫颈峡部环扎术中获得巨大益处，因为在非妊娠状况下，手术操作不必受到妊娠子宫内容物、大小或脆性的限制，也不再会因为明显的盆腔充血和其他妊娠期生理变化而使手术难度加大。 但是统计数据显示腹腔镜子宫颈峡部环扎术的妊娠妇女已经历过常规阴道环扎术的失败，并且其中有很多人发生反复孕中期流产。 腹腔镜宫颈环扎术的地位 这些急切盼望一次成功妊娠的高风险病例使我们深切地感受到：一次失败已经足够，并且在那些具有明确的风险因素如宫颈解剖异常的患者中，一次失败都不应该发生。 当我们进入到一个辅助生殖技术和延长生育期的时代，因为辅助周期的次数有限，妊娠的代价也越来越高。女性没有时间、也不希望承担妊娠失败的风险。年龄偏大女性的妊娠不仅更多需要体外受精和其他辅助生殖治疗的帮助，同时也更多发生在已经接受了宫颈电环切除术（LEEP）、宫颈锥形切除术或其他与宫颈机能不全相关的手术操作之后。很多这样的妇女可能适用孕前环扎术。 这种环扎术需要一种新的思维过程，即一种新的意识状态，同时也需要技术精湛的腹腔镜手术医生与围产医学专家的创造性合作，后者要负责对患者的随访和咨询。 在对有因宫颈机能不全导致的不良产科病史或有与不良妊娠预后相关的严重风险因素的患者的治疗讨论中，围产医学专家与经验丰富的腹腔镜手术医生团队协作，共同将孕前环扎术作为一种选择，当认为适用这种手术时，将对其进行全面的分析讨论。 在我们的经验中，一旦围产医学专家与手术医生会面，并相互了解各自的兴趣和专长，就会自然地联手合作为这些患者进行孕前腹腔镜环扎术。 宫颈的变化 一些很正常宫颈的解剖可以用字母“Y”形象地表示; 然后请想象“Y”向字母“V”，然后向“U”的演变，这就是宫颈机能不全经历的变化。 如果可以预防，尽可能保持“V”的形态，以后的变化就不太可能发生了。 具体手术方法 置入环扎带有两种方法： 1.造穴法： 超声刀打开子宫膀胱反折腹膜，向两侧延