宫颈机能不全张丽娟.ppt

一、宫颈机能不全的定义 宫颈机能不全(cervical incompetence)指妊娠中期出现宫颈在无宫缩或无分娩发动，又或上述两者皆不存在的情况下，宫颈的形态及功能无法维持妊娠顺利进行。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因，不予纠正则反复发生。宫颈机能不全所致流早产，约占所有妊娠的0.05-1.8％，约有20％发生在妊娠13－27周。 二、宫颈机能不全的组织结构特点 宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。 宫颈机能不全主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。 宫颈局部的感染可致使巨噬细胞、中性粒细胞和其他潜在的能释放炎性因子的细胞浸润。这些细胞含有大量的胶原酶、蛋白酶和弹性蛋白酶，使胶原纤维束松解，胶原降解；同时改变纤维母细胞的活性，增加氨基葡萄糖多聚糖尤其是透明质酸的产生，减少胶原的分泌 ，致宫颈软化成熟，诱发和加重宫颈机能不全的发生 三、高危因素 创伤所致宫颈损伤 ：宫颈锥切、利普刀( 环形电切术) 的宫颈手术创伤，人工流产术中的机械宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。 或分娩时宫颈裂伤 宫颈发育不良 ：先天性苗勒管发育异常、宫颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏以及子宫内膜暴露于己烯雌酚。 四、宫颈机能不全的诊断 由于缺乏客观的研究数据和明确的诊断标准，目前宫颈机能不全的诊断主要基于孕早期之后宫颈无痛性扩张的病史，继之在孕中期( 特别是在妊娠24 周前) 发生的羊膜囊膨出妊娠丢失，排除宫缩和分娩发动，以及排除其他的病理妊娠( 如出血、感染、羊膜破裂) 五、宫颈机能不全的诊断方法 经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度：中期评估宫颈长度和宫颈缩短作为鉴定宫颈机能不全的超声诊断标志。 子宫输卵管造影术和宫颈球囊牵引射成像：子宫输卵管碘油造影检查，宫颈内口水平的颈管宽度0.6cm 用Hegar 或Pratt 扩张器评估宫颈扩张：非孕时在黄体期用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力 使用有刻度的宫颈扩张器计算宫颈抵抗指数 球囊顺应性实验 上述测试方法中，没有任何一个在严格的科学研究中得到验证，因此均不可用于宫颈机能不全的诊断。 六、超声检查在管理宫颈机能不全病史患者时的意义 正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，宫颈长度的临界值定于25mm。 怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况 24周结束。 沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定三次宫颈管闭合部分的长度，宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变化，用“T、Y、V、U”四种字型来描述 宫颈机能不全超声 七、治疗选择 非手术方法：包括限制活动、卧床休息及骨盆支持器等均被证明并不能有效的治疗宫颈机能不全，因此不推荐选择。对于高风险患者选择性放置子宫托的临床价值，其证据有限。 手术方法：包括经阴道和经腹宫颈环扎术， 1.阴道环扎术方法：包括改良的McDonald 和Shirodkar 技术。上述两种环扎技术并未发现哪一种具有更明显的优越性 2.经腹的宫颈峡部环扎术：通常适用于已诊断为宫颈机能不全但由于解剖结构的限制( 如宫颈切除术后) ，不能行经阴道宫颈环扎的患者，如宫颈严重裂伤或瘢痕者;前次经阴环扎失败。或者为了防止经阴道宫颈环扎失败而导致胎儿丢失的孕中期患者。经腹环扎术可通过开腹或腹腔镜手术来实现，具体采用何种方式取决于医生的经验或患者的选择。通常选择在早孕晚期或中孕早期( 10～ 14 孕周) ，亦或在非妊娠状态进行。 McDonald法 在宫颈与阴道交界处，至少应进入2/ 3 以上肌层深度，但不能穿透粘膜，环形绕宫颈缝4～5 针，注意避开两侧血管，然后打结，使宫颈内口缩小，但能通过4 号Hegar 扩张器。 Shirodkar 手术 Shirodkar 手术：将阴道前、后穹窿横向切开一小口，用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出，打结，上、下共2 针，然后缝合阴道黏膜切口。 改良Shirodkar法 是宫颈阴道前壁粘膜切开，后壁不切开，按左后→左前→右前→右后顺序完成环扎缝合，在宫颈阴道后方打结。连续缝合切开的阴道粘膜 U字缝合法 只需缝合2针，在宫颈阴道粘膜交界处从11点进针，7点出针，套一段橡皮管；5点进针，1点出针，外套0.5-1cm的橡皮管（可用橡皮导尿管，术中根据宫颈阴道段宽度决定管的长度），以避免丝线嵌入宫颈组织。 八、宫颈环扎指征