尿路感染的诊治进展.ppt

女性伴有急性非复杂性尿感症状，单次尿培养菌落计数≥103/ml，为真性尿感；对伴有急性非复杂性肾盂肾炎症状，界限应是≥104/ml；菌落计数102~104/ml的女性患者，如有明显的尿路刺激症状，尿WBC显著增加者，可拟诊为尿感，应给予抗生素治疗，如无上述情况，则宜做膀胱穿刺尿细菌培养，以求确诊。新的尿感补充诊断标准根据临床表现定位；01根据实验室检查定位：输尿管导管法、膀胱冲洗后尿培养法、用免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB）、尿沉渣镜检白细胞管型、尿酶测定等。02从疗效和追踪结果帮助定位；03肾活检及尿路X线检查。04尿感的定位诊断-1尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；参考临床症状，有发热（38℃）或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎；经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；经抗生素治疗后症状消失，但不久又复发（指在治疗后细菌尿消失，但停药6周内复发，致病菌与前次相同）者多为肾盂肾炎，重新感染（指在治疗后细菌尿消失，但停止治疗后与前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停药6周后发生）者多为膀胱炎，用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎；尿NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）、β2微球蛋白升高，尿渗透压降低均提示上尿路感染。上、下尿路感染的鉴别标准：尿感的定位诊断-2发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）：通过详询病史，注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查鉴别；腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）：通过详询病史，及时做尿常规和尿细菌学检查，可资鉴别；鉴别诊断-1鉴别诊断-2（三）急性尿道综合征：主要表现为下尿路的刺激症状，如尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛等。分为两组：1、感染性尿道综合征：有白细胞尿，但尿液普通细菌培养阴性，由支原体、衣原体感染所致，占75%。应重点排除尿路结核菌、厌氧菌及真菌感染。2、非感染性尿道综合征（无菌性尿频-排尿不适综合征）：多见于中年妇女，无白细胞尿，病原体检查阴性，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏、精神因素有关，占25%。鉴别诊断-3（四）肾结核：下列情况应注意肾结核的可能：①慢性膀胱刺激症状，抗生素治疗无效，病情呈进行性加重者；②脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性；③肾外结核的证据，尿镜检有红细胞尿者；④附睾、精索或前列腺结核；⑤尿路感染经有效的抗生素治疗，普通细菌培养转阴，但脓尿仍持续存在者。A膀胱刺激症状更明显：血尿、顽固性尿频、尿急、尿痛。B一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。C尿沉渣抗酸杆菌阳性；晨尿培养结核杆菌阳性；普通细菌培养为阴性。DIVP：肾实质虫蚀样缺损，肾盂、肾盏变形、积水。E结核菌素试验阳性；血清结核菌抗体阳性。F肾外结核病灶。肾结核特点：鉴别诊断-4鉴别诊断-5肾结核诊断的确立：有下列3项之1者可确立肾结核的诊断。①临床表现+尿结核菌培养阳性；②X线的典型肾结核表现；③膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎。尿感疗效评定标准：1治愈：完成抗菌药物疗程后症状消失，细菌尿阴转，停药后2周、6周追踪复查没有细菌尿。2治疗失败：疗程完毕后仍持续存在细菌尿，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查时尿菌又阳性，且为同一菌种（株）。3治疗根据细菌培养及药敏实验结果选择肾毒性小、不良反应少、尿液和肾内有较高浓度的抗生素。01根据病变部位、病情严重程度、是否存在复杂因素综合选择药物、给药途径及疗程。02治疗的抗生素选择分型治疗磺胺甲基异噁唑（SMZ）2.0g、甲氧苄啶（TMP）0.4g、碳酸氢钠1.0g，一次顿服（简称STS单剂）。其适于治疗无复杂因素存在的膀胱炎，不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感、上尿路感染及男性患者。单剂抗菌疗法：急性膀胱炎-1采用STS（即成人每次口服SMZ1.0g、TMP0.2g、碳酸氢钠1.0g，每日2次）、阿莫西林或诺氟沙星3天疗法。其适应症、禁忌症与单剂抗菌疗法相同，对于首次发生的下尿路感染可给予单剂疗法，对有多次尿感发作者，应给予3天疗法。3天疗法总体优于单剂疗法，其更有利于清除阴道和肠道内的致病菌。3天抗菌疗法：急性膀胱炎-2急性膀胱炎-3短程疗法主要用于治疗浅表黏膜感染，不能用于以下高度怀疑深部组织感染的患者如男性尿感患者（怀疑前列腺炎者）、肾盂