二级综合医院评审细则(全).pdf
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XX市二级综合医院评审细则
XX市卫生局
二〇一一年八月
目 录
一、说明 …………………………………………………………………………………………………………………………………………3
二、XX 市二级综合医院评审细则分值表 ………………………………………………………………………………………………4
三、XX 市二级综合医院评审细则一类指标………………………………………………………………………………………………5
四、XX 市二级综合医院评审细则二类指标………………………………………………………………………………………………6
1.执业与管理…………………………………………………………………………………………………………………………………… 7
2.质量与安全…………………………………………………………………………………………………………………………… 19
3.知情与服务…………………………………………………………………………………………………………………………… 50
4.效率与效益……………………………………………………………………………………………………………………………………54
5.加分项………………………………………………………………………………………………………………………………………… 56
说 明
一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医
疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院
评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。
三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即
为实际得分。
五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。
XX市二级综合医院评审细则二类指标分值表
一、执业与管理（200分）
（一）依法执业（40分） （五）教学与科研管理（20分）
（二）组织机构管理（20分） （六）信息管理（25分）
（三）人力资源管理（25分） （七）财务管理（25分）
（四）医疗与应急管理（20分） （八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分）
二、质量与安全（600分）
（一）医疗质量管理组织体系健全（15分） （十一）检验专业质量与安全管理（30分）
（二）实施全面质量管理与持续改进（30分） （十二）病理质量与安全管理（30分）
（三）医疗技术准入管理（20分） （十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）
（四）患者重点安全目标监测（20分） （十四）药事质量与安全管理（30分）
（五）非手术科室质量与安全管理（25分） （十五）输血质量与安全管理（20分）
（六）手术科室质量与安全管理（50分） （十六）医院感染质量与安全管理（40分）
（七）门诊工作质量与安全（30分） （十七）病历质量管理（30分）
（八）急诊质量与安全管理（30分） （十八）护理质量与安全管理（100分）
（九）重症监护病房质量与安全管理（30分） （十九）饮食及营养治疗（10分）
（十）传染病管理（20分） （二
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