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二级医院评审细则--第1页

审标准评价要点

4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办

法》等规章要求，并与医院功能和任务与临床工作相匹配。

【C】

1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管

理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会

议记录或会议简报。

4.19.1.13.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

依据《医院感染管5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理

目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实

理办法》建立医院施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

感染管理组织，负【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理组织工作与制度落实情况的

责医院感染管理监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，

对存在问题有反馈与改进措施。

工作。2.对上级主管检查中发现的问题，与时整改，并调整完善工

作计划和内容。

【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需

求，由院长或业务副院长任主任。

2.无重大医院感染责任事件。

【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与

4.19.1.2控制制度。

2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，

有相应的规章制并落实。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程与所管辖

度，将医院感染的部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度与

预防与控制贯彻要求，并执行。

【B】符合“C”，并

于所有医疗服务

1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进

行指导，保障医院感染管理工作落实。

中。

2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督

检查，对发现问题与缺陷与时反馈，有持续改进措施。

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【A】符合“B”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。

【C】

1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲