江西省中小学校舍安全排查表.doc

附件 江西省中小学校舍安全排查表 市县（区）名称： 学校名称： 学校代码： 学校地址: 学校负责人： 教育局负责人： 校安办负责人： 市、县（区）校安办（盖章） 二00九年 月 江西省中小学校舍场址安全排查登记表 县(市、区) 乡(镇) 学校名称 学校地址 建校时间 占地面积 学校类型 （中学、小学或教学点等） 学校管理性质 （公办、民办） 学校 地形地貌 历史 受灾情况 校 舍 场 址 排 查 情 况 洪涝灾害威胁情况 排查人： 年 月 日 病险水库 威胁情况 排查人： 年 月 日 淤地坝 威胁情况 排查人： 年 月 日 堰塞湖 威胁情况 排查人： 年 月 日 蓄水池 威胁情况 排查人： 年 月 日 尾矿坝威胁情况 排查人： 年 月 日 储灰库威胁情况 排查人： 年 月 日 台风、雷电威胁情况 排查人： 年 月 日 泥石流、山体滑坡威胁情况 排查人： 年 月 日： 其他灾害威胁情况 排查人： 年 月 日 排 查 结 论 意 见 （安全使用、迁移避险、其他处置意见） 排查组组长：（签名） 副 组 长：（签名） 年 月 日 有 关 部 门 意 审 核 意 见 教育部 门意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 国土部门审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 住房和城乡建设部门意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 水利部门审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 安全监督 部 门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 地震部门审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 消防部门审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 气象部门审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 其他部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 县、市（区）校安办意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日