詹贤章-拖带及其在临床心律失常的应用课稿.ppt

拖带及其在临床心律失常诊断中的应用 广东省心血管病研究所 广东省人民医院 詹贤章 问题 PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？ 隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？ 显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？ 关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？ 如何判断某部位拖带是否成功？ 关键峡部拖带，为什么不产生融合波？ 拖带(entrainment) 拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。 由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。 目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。 显性拖带 显性拖带:拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）长于原有心动周期。用比心动过速较短周长(一般少于20ms)起搏，体表心电图P波发生进行性融合 PPI＞ATCL±30ms，或PPI＞VTCL±30ms ---起搏部位不在或远离折返环的关键峡部 PPI〈ATCL±30ms，或PPI〈VTCL±30ms ---起搏部位在或靠近折返环 隐匿性拖带(concealed entrainment) 心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。无P波融合证据 ----起搏部位位于或靠近折返环的关键峡部 起搏后间隙(PPI)：在起搏部位 最后一个刺激脉冲(起搏导管远 端电极记录的)到第一个心动过 速电图时间(从起搏部位到折返环, 并经折返环回到起搏部位所需的时间) 刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间 激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个P波开始的时间 旁观者部位(Bystander Sites)： 发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。 外环部位(Outerloop Sites)：表现为显性拖带，但PPI-TCL＜30ms。 碎裂电位(Split Potentials)：并不是合适的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可指示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。 瘢痕性房速的拖带标测 瘢痕性房速的拖带标测 瘢痕性房速的拖带标测 在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长20ms，则可认为该刺激点是在SMRAT折返环上 瘢痕性房速的拖带标测 在刺激点（CTI，右房低位间隔部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长 20ms，则可认为该刺激点不在SMRAT折返环上，则可则排除典型房扑 Carto系统标测与消融IAT(双环) Carto系统标测与消融IAT(双环) Carto系统标测与消融IAT(双环) 慢性房颤术后房扑 心动过速腔内电图 左房顶壁拖带 CS 远、近端拖带 MI 拖带 房扑终止 问题 PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？ 隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？ 显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？ 关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？ 如何判断某部位拖带是否成功？ 关键峡部拖带，为什么不产生融合波？ 消融线验证双向阻滞 CS34起搏： 1.起搏至ABL传导时间 达到120ms 2.ABL的激动顺序由近端传向远端 消融线验证双向阻滞 ABL起搏： 1.起搏至CS12传导时间达到144ms 2.CS上的传导顺序由近端传向远端 局灶性房速，靠近房速起源点，PPI小 LA顶部 CS近、远端 右房峡部 外科迷宫术后房速 心外膜激动、基质标测 电压图：折返位于低电压区域 激动图：最早、最晚激动位于左室外侧壁 拖带标测 * * 在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波—显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波—隐匿性拖带 此局部电位,最后一个起搏信号的顺向激动波沿折返环激动心脏,使心动过速继续所产生的电位 关键峡部区(Critical isthmus sites): 出现隐匿性拖带和PPI-TCL 与ST-AT＜30 ms区域 分为3个部位： 传入处：AT/TCL＞60％ 传出处：AT/TCL＜30％