课件：急性肺栓塞诊治进展.ppt

达比加群为全新的直接凝血酶抑制剂（DTI）以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。 这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝药物，具有里程碑意义 组织因子 VIIa 利伐沙班 纤维蛋白原 IIa 因子(凝血酶 ) 纤维蛋白 II 因子 (凝血酶原) 抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆发式的生成 XIIa XIa Xa IXa 利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂 Adapted from Weitz Bates, J Thromb Haemost 2005 纤维蛋白原 已形成的IIa 因子(凝血酶 ) 纤维蛋白 不直接影响血小板聚集 抑制1单位Xa可抑制1000单位凝血酶生成，更高效 不影响已生成的凝血酶，对初级止血影响小 利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂 小分子抑制剂 无需辅助因子 特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心 同时抑制游离的、结合的Xa因子 抑制凝血酶的生成——作用于凝血级联反应的扩增阶段 对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能 Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005; Pathophysiol Haemost Thromb 2004; Depasse et al., J Thromb Hameost 2005; Kubitza et al., Clin Pharmacol Ther 2005; Br J Clin Pharmacol 2007; Eur J Clin Pharmacol 2005; Graff et al., J Clin Pharmacol 2007; Fareed et al., J Thromb Haemost 2005; Tinel et al., Blood 2006, Roehrig S et al. J Med Chem 2005;48:5900–8 利伐沙班 利伐沙班的药学性质 1/3药物以原型通过肾脏排泄 2/3药物通过肝脏代谢：其中一半通过肾脏排泄；另一半通过粪便途径排泄 无需凝血功能监测 无需因年龄、性别、体重、轻度肝肾功能损害而调整剂量 双通道代谢： 口服生物利用度高 起效迅速(血药浓度达峰时间，2-4小时) 平均终末半衰期为7-11h 不受饮食限制 Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514–521 Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915 双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，从而发挥抗凝作用 对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应 初始使用VKAs时，必需与LMWH, UFH或磺达肝癸钠合用，直到INR≥ 2.0超过24h (Grade 1A) 抗凝治疗-华法林 Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S 口服抗凝药物比较 药物 Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban 中文名 华法林 达比加群酯 立伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 生产厂家 - 勃林格 拜耳 辉瑞 第一三共 作用靶点 II,VII,IX,X 凝血酶 Xa Xa Xa 前体药物 否 是 否 否 否 生物利用度 95% 6.5% 80% ~66% 50% Tmax 72-96 h 1-2 h 2.5-4 h 3 h 1-3 h Half-life 40 h 9-13 h 7-11 h 8-15 h 9-11 h 凝血监测 是 否 否 否 否 清除 无 80%肾脏 67%肾脏 33%粪便 25%肾脏 75%粪便 35%肾脏 65%粪便 阿司匹林治疗VTE的“新概念” 阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢？ WARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。 ASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。 综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/d VTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3 避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险 N Engl J Med 2012; 366:1959-1967 长期抗凝治疗策略 对于延长抗凝的患者，需要定期评估抗凝治疗的获益-风险比 AT-10 指南更新：抗凝治疗（前3个月） ACCP 9 推荐意见 ACCP 10推荐意见 VTE（如果不是肿瘤继发） 长期抗凝推荐应用VKA优于LMWH（2C级）。 若不用VKA，推荐应用LMWH优