细菌性肝脓肿内科诊断.doc

精品论文 参考文献 细菌性肝脓肿内科诊断 王珏玥（大兴安岭地区松岭区人民医院 165000） 【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0198-03 【关键词】细菌性肝脓肿 诊断 细菌性肝脓肿(bacterial liver abscessy)系指肝脏实质的化脓性感染。主要临床特征是发冷、发热、肝区疼痛、肝脏肿大伴有压痛等，并易致胸膜及肺的并发症。本病发病率约0.6%，败血症患者中1/10～1/6可继发本病。 (一)病因 本病可以继发于各种细菌感染，但以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌最常见，其他有白色葡萄球菌、产碱杆菌、变形杆菌及绿脓杆菌等。感染途径有以下几种。 1.胆管感染 胆管感染是引起肝脓肿最主要的途径。常见原因为化脓性胆管炎、胆石症、胆管蛔虫症以及壶腹部狭窄、胰头癌等，致病菌沿着胆管逆行进入肝脏，引起肝脏感染，形成肝脓肿。 2.门静脉系统 胃肠道或盆腔的化脓性病变可引起与门静脉系统有关的化脓性门静脉炎症，脱落的脓毒性栓子进入肝脏引起肝脏感染，形成脓肿。其中化脓性阑尾炎较为常见。近年来由于阑尾炎的早期诊断、治疗，门静脉这一感染途径已逐渐减少。 3.肝动脉 多见于败血症及脓毒血症，原发病灶可为脓肿、外伤性感染等，致病菌可以经肝动脉进入肝脏，最终导致肝脓肿的形成。 4.邻近器官的感染 胆囊炎、腹膜炎、肾和肾周围脓肿、脓胸等均可直接蔓延至肝脏而引起本病。 5.其他少见原因 有肝脏穿刺、创伤等，细菌污染肝脏后形成肝脓肿。上述感染途径中，胆管感染目前已取代阑尾炎成为细菌性肝脓肿的主要病因。 经临床观察，B型超声、CT断层扫描、十二指肠引流及手术证实，除败血症、血源性感染外，胆管疾病较为多见，其中胆管蛔虫占有重要地位。 (二)病理生理 病理肝脏肿大，常为多个黄色脓肿，直径从数毫米至数厘米不等，多为1cm大小。多个小的脓肿可以融合成一个或数个较大的脓肿，少数情况脓肿可为单发，单发者容积可能很大。来自胆系的肝脓肿，由于脓肿多与胆管相通、反复感染、炎症纤维组织增生导致脓腔壁增厚，且以左侧多见；由门静脉途径而致者，脓肿多位于肝脏右叶，如伴有门静脉炎时，门静脉管壁扩大，内含脓及血块，脓肿位于门静脉附近经肝动脉感染的肝脓肿，往往为多发性，当脓肿侵入包膜时，局部表面可隆起，产生肝周围炎及膈粘连，甚至偶可穿孔产生弥漫性腹膜炎。脓肿可直接侵入胸腔形成脓胸及肺炎。 镜下脓肿中心为肝细胞坏死区，内含肝细胞碎屑、白细胞残片及细菌，周围为退行性变的肝细胞、炎症细胞，外层为增生的纤维组织。临床表现本病男多于女，以青壮年及农民多见。主要表现为发冷、发热、肝脏肿大、肝区疼痛和压痛。 (三)分型 由于感染菌株和感染部位不同，脓肿大小、数量(单发或多发)以及是否继发胆管梗阻等情况不同，可使临床表现复杂多样，可将之概括为以下类型。 1.普通型 以多发性肝脓肿多见，有畏寒、突发高热、肝脏肿大、压痛、叩击痛明显。B型超声发现液性暗区或出现液平面。本型常见。 2.不典型型 临床表现多不典型，常为单发性肝脓肿，有者肝脏肿大明显，但肝区痛较轻。多表现为持续性腹胀，发热多不高，本型往往呈潜行性，进展缓慢，易于误诊。 (1)原发性肝癌型：起病缓慢，肝区痛，肝脏左叶或右叶局部明显肿大，质硬而压痛多不显著，有轻或中度发热。 (2)阿米巴肝脓肿型：发冷、发热伴肝右叶突出肿大，压痛明显。 (3)胆系疾患型：发冷、发热、黄疸、右上腹剧痛并向右肩背部放散。 (4)结核病型：以胸痛、膈肌活动障碍或胸腔积液为主要表现者往往被误诊为结核性胸膜炎等结核病。其他有重症肝炎、白血病等少见类型。 (四)临床症状 1.症状 (1)发冷、发热：本病起病多急骤，体温一般在38～40℃，热型呈弛张热型或间歇热型，并有脉速、发冷或寒战、大汗等表现。 (2)肝区痛：90%以上患者有肝区痛。初期多为持续性钝痛，晚期常有剧痛，多因呼吸、震动而加重，疼痛可向肩部、右腰背部放散。其他症状有食欲减退、无力、恶心、呕吐等。 2.体征 (1)肝脏肿大与压痛：本病70%以上有肝脏肿大，以中度(2～6cm)肿大较多，少部分轻度(lt;2cm)肿大，少数可重度(7～8cm)肿大。肋缘下未能触及肝脏的原因有肝脓肿位于肝脏顶部、左叶或因腹肌紧张不易触及。肿大的肝脏常有明显