病案首页规范化填写.pptx

集团医疗管理中心 韩欢;病案首页的重要性; 医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。 ; 病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。;一、患者基本情况;一、患者基本情况;一、患者基本情况;一、患者基本情况;一、患者基本情况;一、患者基本情况;一、患者基本情况;一、患者基本情况;二、诊断治疗情况;二、诊断治疗情况;三、手术情况;三、手术情况;三、手术情况;重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作； 它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作； 通常与主要疾病诊断相关； 填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术/操作。;三、手术情况;;;0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。;切口分组;三、手术情况;四、其他情况;四、其他情况;四、其他情况;四、其他情况;四、其他情况;7、离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： （1）医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 （2）医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。; （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （ 4 ）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 (自动出院告知书要有患者签字) （5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 （6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择;四、其他情况;;;DRGs分组的数据需求;;病案首页中最重要的内容;主要诊断的选择三大原则;诊断举例;诊断举例;诊断举例;诊断举例;诊断举例;