病案首页的规范化填写.ppt

集团医疗管理中心 韩欢 病案首页的规范化填写 病案首页的重要性 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2、为医疗管理、临床研究等方面提供重要数据来源； 3、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明； 4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；是保护医生的重要证据； 医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。 医疗付费方式 疾病诊断相关分组（DRGs），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 5、为DRGs病种付费管理提供依据； 病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 一、患者基本情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不可避免的损失； 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 一、患者基本情况 2、性别 患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。 4、国籍 中国 3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 一、患者基本情况 尽量详细 5、出生地指患者出生时所在地点 ； 6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县； 7、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街道 ； 8、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写； 9、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址； 一、患者基本情况 10、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 11、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 一、患者基本情况 12、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！ 一、患者基本情况 13、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人 80.退（离）休人员 90.其他 一、患者基本情况 14、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 15、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院; 其他医疗机构诊治后转诊入院; 其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。 一、患者基本情况 16、转科科别 （1）有转科，用 “→” 表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。 17、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天； （2）入院时间不能大于出院时间。 二、诊断治疗情况 出院诊断 入院病情 出院情况 疾病编码 主要诊断 对健康危 害最大 花费医疗 资源最多 住院时间 最长 有 临床未确定 情况不明 无 治愈 好转 未愈 死亡 9. 其他