2025年心衰的常见护理问题及措施-心衰的护理诊断.doc

心衰的常見护理問題及措施

张艳茹，解放軍306醫院，护理部心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充足排出心脏，导致静脉系统血液淤积，動脉系统血液灌注局限性，從而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中体現為肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一种独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先体現為肺循环淤血。⑴气体互换受损;与肺循环瘀血及肺部感染有关①协助病人取有助于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。②為病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定期通風换气。③根据病人缺氧程度予（合适）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。④协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道畅通。⑤教會病人對的咳嗽与排痰措施：尽量坐直，缓慢地深呼吸屏气3-5s，用力地将痰咳出来，持续2次短而有力地咳嗽。⑥病情容許時，鼓励病人下床活動，以增長肺活量。⑦向病人/家眷解释防止肺部感染措施：如防止受凉、防止潮湿、戒烟等（2）心输出量減少：与心脏负荷增長有关；①严密观测病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心電图变化。②观测病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度变化。③按醫嘱严格控制输液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、钠摄人。④精确记录24h出入水量，维持水、電解质平衡。⑤观测药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、電解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。（3）体液過多：与静脉系统瘀血致毛细血管压增高有关。①予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量為重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。②保持皮肤清洁干燥，衣著宽松舒适，床單、衣服洁净平整。观测病人皮肤水肿消退状况，定期更换体位，防止水肿部位長時间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。③协助病人做好生活护理，防止下床時跌倒。④应用强心甙和利尿剂期间，监测水、電解质平衡状况，及時补钾（4）活動無耐力：与心输出量減少，组织缺血、缺氧，四肢無力有关。①鼓励病人参与设计活動计划，以调整其心理状况，增進活動的動机和愛好。②根据心功能决定活動量：心功能Ⅰ级：防止重体力活動，一般体力活動不受限制；心功能Ⅱ级：防止较重体力活動，一般体力活動合适限制；心功能Ⅲ级：严格限制体力活動；心功能Ⅳ级：绝對卧床，生活护理由护士完毕。③逐渐增長活動量，活動時注意监测病人心率、呼吸、面色、发現异常立即停止活動，汇报醫生。④让病人理解活動無耐力原因及限制活動的必要性，防止使心脏负荷忽然增長的原因。⑤指导卧床病人每2h進行肢体活動，防止静脉血栓形成，必要時协助肢体被動运動（5）知识缺乏：對疾病与治疗缺乏理解。①选择合适宣传教育方式，使病人及其家眷理解下列知识：慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。②慢性心力衰竭的诱因：感染、過度体力活動、情绪激動、饮食不妥、用力排便、用药不妥等。③慢性心力衰竭常見症状：呼吸困难、水肿、疲惫無力、上腹饱胀、食欲不振或惡心、呕吐，假如出現上述症状应就醫。④饮食指导：進食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少許多餐，防止過饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。⑤活動指导：逐渐增長活動量，防止劳累，以活動時不出現心慌、气促為度。⑥防止感冒，注意保暖，防止情绪激動。⑦宣传教育常用药物名称、剂量、使用方法、作用、副作用。（6）焦急：与對治疗及预後缺乏信心有关①病人出現呼吸困难、胸闷等不适時，守候病人身旁，給病人以安全感。②耐心解答病人提出的問題，予以健康指导。③与病人/家眷建立融洽关系，防止精神应激，护理操作细致、耐心。④尽量減少外界压力刺激，发明轻松友好的气氛。⑤提供有关治疗信息，简介治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。⑥必要時寻找合适的支持系统，如單位领导和家眷對病人進行安慰和关怀