室性早搏与心力衰竭机制,临床特征及中西医结合治疗--培训课件.ppt

(The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial (JAMA 2002;288(24):3115-3123)  Pacing (RV pacing) versus Ventricular Backup Pacing in Patients With ICD 506例患者, 入选患者置入ICD, 多数患者NYHA分级为2级或以下， LVEF ?40%），无临床起搏指证，心室间传导相对正常；分2组：：VVI - 40 bpm （n = 256）及 DDDR-70 bpm （n = 250）； 患者研究终点指标包括死亡率和因心衰恶化而住院的主要联合终点 。 右心室起搏启示: DAVID试验 对于DDDR-70这一组如果再细分为: 右室起搏少于 ?40% 右室起搏在 41%-100% 之间 结论是：右室起搏少于?40%的患者预后要好 DAVID II 试验显示右心房起搏通过自身AV传导至右室并不增加病死率或心力衰竭住院率。 DAVID试验的启示 3.室性早搏与心力衰竭的 中西医结合治疗 室性早搏的治疗 有症状者，原则上应给予治疗。 （1） beta 受体阻断剂；有左室功能下降者可加ACEI 或 ARB； （2）心律平或胺碘酮等； （3）中药抗心律失常药如稳心颗粒， 可单独使用，或与西药抗心律失常药合用，以减小西药的副作用。 无症状者且左室功能正常，但室性早搏非常频发（＞20%或＞ 20000/天）的患者，定期随访包括定期心脏超声。可先使用副作用小的抗心律失常药如beta 受体阻断剂或稳心颗粒。 VE的药物治疗 Ⅱ类抗心律失常药物－－β受体阻滞剂 广泛离子通道作用： β受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的 激活或过度兴奋,减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流 对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药 物的作用 中枢性抗心律失常作用: 亲脂性β受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢 I类药物（无器质性心脏病） 阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢心肌传导，降低传导组织的自律性，不影响复极。有效地中止钠通道依赖的折返 根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。 IcIbIa类 对病态心肌，重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎 胺碘酮（合并器质性心脏病） 多机制（通道）作用： －钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ）， 尽管延长QT，极少产生扭转室速。 －钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 步长稳心颗粒抗心律失常作用【国家基本药物目录（2012版）品种】 延长心肌有效不应期 (钠,钾通道阻滞); 抑制触发活动(抑制晚钠电流); 较高浓度下减少跨心室壁复极离散度 (抑制晚钠电流)； 所以稳心颗粒在剂量合适的情况下，可能对折返性及触发性室性早搏都有抑制作用。 稳心颗粒对室性早搏有显著性抑制作用，尤其是对非器质性心脏病合并室性早搏的疗效更加明显 稳心颗粒治疗室性早搏的疗效及安全性研究： 显效:室性早搏减少90％ 有效：室性早搏减少50％ 稳心颗粒治疗频发性早搏试验 稳心颗粒治疗心律失常的临床观察(西安交通大学牛小麟. Chinese Journal of Integrative Medicine) 牵头人 阜外医院高润霖院士 负责人 阜外医院华伟教授 医院等级水平 国家药理基地、教学三级甲等医院 参研医院数量 60家 参研病例 2400例 研究方法 采用的是大随机竞争入组的双盲入选病例方法 方案设计 阜外医院心血管专家、统计专家、循证专家共同研究设 计的符合国际标准要求方案 纳入标准 目前所有心律失常研究中纳入标准最为严格的标准 稳心颗粒治疗早搏循证研究 稳心颗粒循证医学临床试验 国际研究注册号：ChiCRT-TRC参研单位： 首都医科大学附属北京宣武医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 中国人民解放军总医院 中国中医科学研究院西苑医院 中国中医科学研究院广安门医院 北京中医药大学东直门医院 上海市胸科医院 上海交通大学医学院附属新华医院 上海交通大学医学院附属仁济医院 第二军医大学附属长征医院 复旦大学附属中山医院 上海市徐汇区中心医院 上