TME,直肠癌全系膜切除术题稿.ppt

直 肠 系 膜 全 切 除（Total mesorectal excision,TME） 直肠癌治疗的目标 提高直肠癌手术后长期生存率 降低局部复发 提高术后生活质量 直肠癌外科治疗进展 1908年，Miles—中、低位直肠癌经典手 术 APR 30年代出现各种形式保肛手术 60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能 手术后局部复发率居高不下 80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差 直肠癌外科治疗进展 1982年，Heald首次提出 ——TME— 局部复发率 ——首次将此技术理论化 ——证实降低局部复发的可行性和有效性 TME相关应用解剖 直肠系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪 TME相关应用解剖 盆筋膜 直肠系膜后方——直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 ——骶前筋膜（Denonvillier’s） 内含：上腹下神经——下腹下神经（交感） 骶骨侧孔——盆腔神经（副交感） 二层筋膜在第4骶骨水平汇合-----骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合——覆盖于直肠中动脉、表面 TME相关应用解剖 盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyer’s筋膜 男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间 直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带 Total mesorectal excision全直肠系膜切除术 TME手术要点 直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离； 保护盆腔神经及盆腔神经丛； 切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损； 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平） Surgical treatment of rectal cancerTotal mesorectum excision全直肠系膜切除术 Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术 TME与传统手术方式的区别 避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发； 盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍； 系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。 直肠癌向远端的扩散和转移 1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm——切除5cm标准 近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm） 若1cm，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival） 直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下（Heald） Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术 Total mesorectal excision全直肠系膜切除术 Total mesorectal excision全直肠系膜切除术 Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20% TME技术对局部复发的影响 传统手术，局部复发率10-30% Heald, n=152 远端切除 局部复发 n=42 1cm 0 n=111 1cm 4(3.6%) Arbnam， 传统 19%, TME 6% Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME 21% 13.5% 5% TME技术对局部复发的影响 Aitken, n=64 dixon