直肠癌柱状切除术(修改版).ppt

直肠癌柱状切除术 近年来低位直肠癌保肛手术发展很快，以全直肠系膜切除术（TME）为最突出的代表，显著降低了局部复发率，提高了保肛率和5年生存率，而对于腹会阴联合切除术（APR）则进展不大，也缺乏关注。 直肠癌柱状切除术 大量研究指出即使在低位直肠癌手术中采用了TME或新辅助化疗，与前切除术（AR）相比，直肠癌腹会阴联合切除术（APR）环周切缘阳性率（CMR），肿瘤局部复发率仍然较高，5年生存率仍相对较低[1-4]。 但是对于距离肛缘6cm以内，低分化，尤其是T3~T4期或直肠指检证实肿瘤固定的直肠癌，APR仍然是必须考虑的术式[2]。 直肠癌柱状切除术 传统APR技术的缺点： APR术后局部复发率较高主要原因是直肠癌环周切缘（circumferential resection margin,CRM）阳性率高。 解剖：直肠的下1/3段完全 被直肠系膜覆盖，系膜在肛 提肌起点水平（肛门直肠角处） 向远端逐渐变细，在括约肌上方 逐渐减少和消失。 直肠癌柱状切除术 TME:Heald将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜之内的脂肪组织，神经血管和淋巴结等定义为直肠系膜。在盆腔脏壁层筋膜间存在着一个疏松无血管的直肠后间隙，这个无血管解剖间隙在胚胎期即在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被Heald称为“神圣平面”（Holy plane）[5]。TME手术允许直视下锐性解剖分离该层面，在直肠后间隙和Denovilliers筋膜前间隙入路。把直肠及其系膜作为一个完整单位完全切除，并保证切除标本边缘阴性，达到整块切除肿瘤。 传统APR 传统的APR的操作中，盆腔解剖平面随直肠系膜内收到达肛管上方，会阴部操作过程中，切除贴近直肠的肛提肌与盆腔手术平面汇合，在标本上形成一狭窄的腰部。而不能保肛的直肠癌通常恰好位于此狭窄部位。此处也是CRM阳性甚至肠管穿孔发生率较高之处，而CRM阳性和肠穿孔是直肠癌术后局部复发的重要原因。 传统APR 传统APR 影响术后局部复发因素还包括： 低位直肠癌的生物学特性较差，如染色体缺失，P53突变，淋巴转移率均较高等。 会阴部操作较为困难和不为重视，书中常存在解剖间隙和切除范围不清，手术视野狭小，术者手术姿势容易疲劳的缺点。 低位进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高等[6] 直肠癌柱状切除术 低位直肠癌APR术后预后差的结果重新引起了人们对APR手术技术的兴趣，从而促进了柱状APR概念的提出。 低位直肠癌柱状切除术是瑞典学者Holm 2007年提出的新术式。 直肠癌柱状切除术 该术式与传统APR技术的不同点在于，盆腔操作仅止于直肠系膜缩窄出，而从会阴部全部切除肛提肌，低位直肠系膜和肛管，是标本成为没有狭窄腰部的圆柱形，保证癌侧方更多的正常组织包绕，降低了CRM的阳性率和肠管穿孔率。 直肠癌柱状切除术 直肠癌柱状切除术 直肠癌柱状切除术 柱状APR腹部操作与传统APR不同之处在于：直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起始部后即停止，不随缩窄的直肠系膜继续向肛提肌分离。具体停止位置： 后方止于尾骨上方,相当于骶2水平[7] 侧方和前方低于盆腔自主神经（男性位于精囊水平下方，女性位于子宫颈水平下方） 直肠癌柱状切除术 游离乙状结肠，选择适当平面切断后行左下腹永久行结肠造口，确切止血后，缝闭腹腔，敷料覆盖切口。 柱状APR技术的会阴部操作： 将患者翻转，取俯卧折刀位，两腿分开，荷包缝合关闭肛门。围绕肛门做梭行切口，向上至骶骨下部，在肛门外括约肌皮下部的外侧解剖分离。 直肠癌柱状切除术 直肠癌柱状切除术 柱状APR术的会阴部操作： 进入盆腔前，环周解剖出肛提肌，将尾骨自骶骨和Waldeyer筋膜切除，便于腹部解剖止点处进入盆腔。 沿盆壁从后方向两侧从骨盆壁切断两侧肛提肌，外提标本，再解剖分离前方的前列腺或阴道后壁。 直肠癌柱状切除术 柱状APR术的盆底重建： 国外沿用Holm的臀大肌皮瓣移植术[7] 国内采用的则是生物材料修补盆底缺损的方法。 1.臀大肌皮瓣盆底重建(普外与整形外科医师共同参与实施)： 采用单侧或双侧臀大肌旋转皮瓣重建盆底。切开皮肤和皮下组织到臀大肌，切开臀大 直肠癌柱状切除术 肌筋膜增加皮瓣的活动度。切断臀大肌内侧缘1/3~1/2肌肉，向头侧和内侧游离，保证皮瓣无张力。术毕分层缝合肌肉，Scarpa筋膜，真皮深层和皮肤，在肌肉深部和皮下组织中各放置一根引流管。 直肠癌柱状切除术 直肠癌柱状切除术 这种重建技术既可防止盆底腹膜疝，会阴疝，又可减少骶前会阴不血肿。但是采用臀大肌移植技术进行盆底修复又存在着技术复杂，手术时间长，手术创伤大，切口并发症多，术后康复时间长等缺点。 直肠癌柱状切除术 生物材料修补盆底缺损的方法： 国内有尝试采用人脱细胞真皮基质材料（HADM）修补盆底。HADM具有良好的生物力学特性，具有组织相容性好，