肾内科——肾功能不全的抗菌药物选择 2014年3月11日.ppt

常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整 品名 半衰期（h） 血液透析 正常人 肾功能不全者 青霉素类 青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给药量于6h内经肾排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药 阿莫西林 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄） 严重肾功能不全者可延长至7h 血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外补充剂量 阿莫西林克拉维酸 1.5/1h 　 可清除，透析中及透析后加1次剂量 哌拉西林他唑巴坦 0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄） 延长2倍和4倍 一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g 品名 半衰期（h） 血液透析 正常人 肾功能不全者 头孢菌素类 　 　 　 头孢唑林 1.5-2h（不代谢，约80-90%的给药量于24h内以原形经肾排泄） 12h 血透清除缓慢，透析后补加0.25-0.5g 头孢呋辛 1.2-1.6h（约89%的药物在给药8h内经肾排泄） 延长 血透可以清除药物，每次血透后给予0.75g 头孢西丁 肌注：41-59min静滴：64.8min（不代谢，给药24h后约80-90%的药物以原形经肾排泄） 明显延长 血透可清除85%给药量，透析后加1g 头孢曲松 7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄，50-60%经肾，40-50%经肝脏） 不明显 血透不能有效清除药物（三嗪环） 头孢唑肟 1.7h（不代谢，24h内约80%的给药量以原形经肾排泄） 延长 血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给药 头胞哌酮舒巴坦 1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒巴坦肾排泄） 延长 血透可清除部分药物 头孢吡肟 2h（85%原形肾排泄） 延长 血透可清除药物，血透后给药，血透患者1g负荷，以后0.5g，q24h 品名 半衰期（h） 血液透析 正常人 肾功能不全者 单环β内酰胺环类 　 　 　 氨曲南 1.4-2.2（大部分原形，肾脏） 4.7-6.0 血透可清除部分药物，血透后追加1/8负荷量 碳青霉烯类 　 　 　 亚胺培南西司他丁 1h 2.9-4h/13.3-17.1h 血透可以清除药物，建议血透后补充1次剂量 帕尼培南倍他米隆（克倍宁） 70min/40min（肾排泄） 延长 　 美罗培南 1h（原形，肾排泄） 延长 血透可清除药物，血透时增加剂量 氨基糖苷类 　 　 　 阿米卡星 2-2.5h（不代谢，肾排泄） 延长 透析后给予正常剂量的2/3 庆大霉素 2-3h（不代谢，肾脏原形排泄） 40-50h 血透后可根据感染程度，补加1次1-1.7mg/kg 依替米星 1.5h（24h尿中排除80%原形药物） 明显延长 血液透析可以清除该药，血透后给药 品名 半衰期（h） 血液透析 正常人 肾功能不全者 喹诺酮类 　 　 　 左氧氟沙星 6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄） 延长 血透可以清除药物，首剂500mg，250mg，q48h 莫西沙星 11-15h（22%原形和50%代谢物经肾排泄，25%经粪便排泄） 肝肾功能不全的病人，药动学无明显变化（肝脏代谢，不依赖CYP） 血液透析不能清除本品 多肽类 　 　 　 万古霉素 6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄） 7.5天 血透不能有效清除本药（大分子）（但是有报道表明，血液灌注或血液过滤可提高血清除率） 去甲万古霉素 6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄） 无尿者可延长至8-10日 血透不能有效清除本药（大分子） 替考拉宁 70-100h（80%以上的药物在16日内以原形经肾排泄） 延长 血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量6mg/kg，每3天一次） 腹膜透析和药物代谢  原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。 带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药物清除增加。 腹膜透析和药物代谢 可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类 腹膜透析和药物代谢 肾功能正常 血液透析 腹膜透析 头孢吡肟 2g q8h 透析后加1g 1-2g q48h 连续性血液净化（CRRT）和药物代谢 机械因素 CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量30