肾功能不全患者的抗凝药物选择.ppt

心房扑动(AFL) 与华法林相比，新型口服抗凝药在安全性和有效性方面具有明显的优势。在预防房颤的硬终点如卒中、出血和死亡等方面，达比加群（Pradaxa）、利伐沙班（Xarelto）、阿哌沙班（Eliquis）和依度沙班（Lixiana）与华法林几乎是等效的。Dabigatran, rivaroxaban, apixaban 都提供比warfarin重要的优势，包括方便，至少有相似预防卒中的效果，少的颅内出血 * 急性心肌梗死合并房颤的患者往往存在进展性肾功能不全 肾功能不全患者的抗凝选择新型口服抗凝药VS华法林 * 口服抗凝药 多年使用，经历了时间的考验； 1 INR 评价抗凝强度； 2 维持目标INR的能力仍可提高； 5 6 漏服一、二剂通常不会产生临床问题。 6 1 多种拮抗药； 3 价格便宜； 4 华法林 优点 * 口服抗凝药 起效/停药可逆性慢； 1 剂量反应难于预测； 2 监测麻烦； 5 6 高出血率。 6 1 治疗剂量范围窄； 3 药物和食物相互反应； 4 * 华法林 缺点 新型口服抗凝药（NOAC） 依度沙班 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群 NOAC * 与华法林相比，AF III期临床试验 Re-LY ROCKET-AF ARISTO TLE ENGAGE AF-TIMI 48 Drug Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dose (mg) Freq 150, 110 BID 20 (15*) QD 5 (2.5*) BID 60*, 30* QD N 18,113 14,266 18,206 21,000 Design PROBE 2x blind 2x blind 2x blind CHADS2 ≥1 ≥2 ≥1 ≥1 AF criteria AF 6 mths AF (1 in 30d) AF or AFl 12 mths AF 12 mths *Dose adjusted in patients with ↓drug clearance. **Max of 10% with CHADS-2 score = 2 and no stroke/TIA/SEE PROBE = prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation VKA = Vitamin K antagonist * * Customer IPS SCM IRM PRM ERP EIP NOAC的不足 5 1、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行的研究，在真实世界广泛应用时还有待于进一步评价其安全性。 2、对于药物疗效判断的实验室检测手段也有待于进一步完善。不需常规实验室检测方便患者应用是新型抗凝药物的优势，但临床医生仍然需要有客观检测指标用于不同患者的抗凝评价。 3、新型抗凝制剂的拮抗剂研发需要完善，以备紧急情况下逆转抗凝效应。 4、在一些其它病理情况下的治疗尚缺乏评价如：人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用情况。 5、治疗成本：新型抗凝药物的价格也将影响患者的应用。 6、对于肾功能不全及高龄患者应用新型抗凝药物时应注意药物排泄的问题，新型抗凝药物中尤其是达比加群80%从肾脏排泄，应如何调整剂量及降低风险有待于进一步评价。 NOAC(说明书) 达比加群 在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能受损的患者（CrCL30mL/min）。尚无数据支持在重度肾功能受损患者中用药；不推荐在这些人群中给予本品治疗。 轻、中度肾功能受损患者无需调整剂量，对于中度肾功能受损患者（肌酐清除率为30～50ml/min），应当每年至少进行一次肾功能评估。在治疗过程中，当存在肾功能可能出现下降或恶化的临床状况时（如血容量不足、脱水，以及有一些特定的合并用药），应当对肾功能进行评估。 利伐沙班 在重度肾损害(肌酐清除率30mL/min)患者中，利伐沙班的血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。不建议将利伐沙班用于肌酐清除率15mL/min的患者。肌酐清除率为15-29mL/min的患者应慎用利伐沙班。 当合并使用可以升高利伐沙班血药浓度的其它药物时，中度肾损害(肌酐清除率30-49mL/min)患者应该慎用利伐沙班。 * NOAC(指南) 达比加群 2012AHA/ASA口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议：在有至少1种额外危险因素且肌酐清除率(CrCl)30mL／min的非瓣膜性AF患者中，达比加群酯150mg，每天2次预防初发和再发脑卒中是有效的华法林替代选择(I，B)；伴有至少1种危险因素且CrCI低(15～30mL／min)的AF患