心房颤动导管射频消融严重并发症和识别、处理及预防(全文).pdf

心房颤动导管射频消融严重并发症和识别、处理及预防（全文） 近 10 余年来，导管射频消融 ( radio frequency catheter ablation ， RFCA)应用于治疗心房颤动（房颤）取得了极大的成功。最新的房颤指南 建议将药物治疗无效或不愿意接受药物治疗的阵发性房颤作为导管射频 消融的 la 类适应证， 在有经验的中心， 持续性房颤的导管消融也在积极开 展。但房颤导管消融对术者的综合能力和导管操作水准要求很高，发生 RFCA 并发症的风险也相对较高，其中有些并发症旦发生，如处理不及时 或不恰当，有可能危及患者生命或产生严重后果，因此及时识别、处理及 预防这些并发症极为重要。以下对房颤导管消融治疗相关严重并发症的机 制、识别、处理和预防进行分述。 急性心肌穿孔及心脏压塞 急性心肌穿孔及心脏压塞是房颤 RFCA 术最严重的并发症之一， 报道发 生率在 1 ％左右，如识别和处理不及时，可以出现急性循环衰竭导致患者 死亡。心肌穿孔／心脏压塞的常见原因有．①房间隔穿刺时致右房、冠状 静脉窦、主动脉根部和左房后壁及顶部穿孔，②导管进入左心耳或心房壁 的一些囊袋样结构 ( Pouch) 头端固定后，未能识别仍继续推送导管可导致 穿孔，⑧消融所致心肌穿孔，多见于消融设置功率温度过高，单点放电时 间过长，导管头端与心房壁贴靠过紧，或导管位于囊袋样结构内放电时血 流的冷却效应减少，从而产生组织气化所致的爆裂伤 (POP) 或直接造成心 肌穿孔；④冠状窦电极穿出冠状窦等少见情况。 心肌穿孔后急性心脏压塞临床可以表现为低血压、 心动过速、心音遥远、 奇脉、颈静脉怒张，患者出现烦躁、呼吸困难、意识模糊或丧失，严重时 出现心跳呼吸骤停等，×线检查示心影搏动减弱及搏动范围缩小、心影周 围出现半环状透光带或半环状适光带增宽，超声检查示心包积液。 一旦明确为急性心脏压塞，应立即在 X 线透视和造影剂指导下行心包 穿刺引流术，并同时给予鱼精蛋白中和肝素，如果患者在口服华法林 INR 2~3 状态下行射频消融术，还需要给予富含相应凝血因子的冷冻血浆。通 过心包引流减压及上述减少抗凝强度的处理，多数患者出血停止血压上 升，可以避免开胸手术．如果心包内持续引流出大量血液，患者血压难以 维持，需果断行开胸心脏修补术。 了解术中可能导致心脏穿孔的操作， 保持高度警惕， 将消融功率设置在 25 — 35 W ，冷盐水灌注速度 17~30 ml/min ，消融时间设置在每点 30 — 60 s ，左心房后壁和冠状静脉窦内每点消融时间适当缩短， 般每点消 融时间不超过 30 s 。冠状静脉窦内消融时功率设置为 25 W ，盐水灌注速 度为 30 ml/mino 在导管到达某点准备开始消融前以及消融过程中移动导 管时，务必监测消融电极的阻抗， 旦发现阻抗值显著高于周边心肌时 （通 常30 Ω），最好停止放电，更换放电部位。另外，应避免在消融电极垂 直顶住心房壁时，因消融电极温度低而高功率长时间放电。此外，术前应 仔细阅读患者的左心房 CT ，术中造影应清晰显示左心房及肺静脉结构， 对阻抗较高的位点要排除解剖上的异常，密切观察患者术中反应、生命体 征及心影搏动，有助于预防和及时发现心脏压塞。 旦确诊，应立即抢救， 但未明确诊断前尽量避免试探性心包穿刺。 血栓栓塞事件（脑卒中） 近来的报道显示房颤 RFCA 围手术期血栓栓塞并发症的发生率在 0 20 ％— 0.94 ％之间，多为脑卒中。脑卒中轻者可表现为一过性脑缺血，重 者可遗留不可恢复的神经功能损伤，甚至致命，因此