2:食品生产许可证申请书(模板新)2.doc
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新版食品生产许可申请书填写规范
(内部参考)
食品生产许可申请书
(勾选)(食品 □食品添加剂
(勾选) (首次 □变更 □延续
申请人名称:绍兴市柯桥区绿耘食品有限公司
(签字或盖章)
申请日期: 二〇一六 年 九 月 二十八日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。
特此声明。(负责人签字、企业公章)
一、申请人基本情况 申请人名称 绍兴市柯桥区绿耘食品有限公司
法定代表人
(负责人) 黄玛理 食品生产许可证
编号 营业执照注册号A288KF607 社会信用代码
(身份证号码)A288KF607
33062119890214**** 住 所 浙江省绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基
生产地址 浙江省绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基
联 系 人 黄玛理 联系电话 传 真 电子邮件 673860243@ 变更事项
(变更、延续申请时填写) 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名及手机号 身份证号 职务 文化程度、专业 黄玛理检兼检验员 初中 郦锋供销 中专
黄列耘厂兼质量负责人 初中 郦锦荣产 初中
吕玉平公室 初中
三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 糕点 24012 热加工
糕点 烘烤类,糕点[其他类(香糕)]
GB/T20977糕点通则
注:具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表(申请多个类别的按类别分页填写) 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 原料处理 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基
2
配料
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基
3 调粉
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基
4 成型
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基
5 切片
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 6 烘烤
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 7 冷却
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基
8 包装
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚
9 成品
绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚
注:本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产主要设备、设施清单(申请多个类别的按类别分页填写)
设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 切片机 1 烤箱 2 磨粉机 9F-350 1 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 水浴锅 1 干燥箱 1 天平 0.1mg 1 干燥器 1 培养箱 1 灭菌溶器 1 注:委托检验的需提供委托协议食品安全管理制度清单
(按照制度清单顺序填写,清单以外的制度均列入其他制度)
序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 (1) (2) (3) (4)
食品生产许可其他申请材料清单
(需要现场核查)
根据《食品生产许可管理办法》,申请食品生产许可,申请人还需提交材料如下:
1、营业执照复印件;
2、代码证复印件(如有);
3、法定代表人的身份证明复印件;
4、食品生产加工场所及其周围环境平面图(标有方向图标)、各功能区间布局平面图(标尺寸、面积等主要参数,标有方向图标)、工艺设备布局图(标
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