缺血性卒中急性期抗血小板药物治疗AHAASA指南解析(全文).docx

缺血性卒中急性期抗血小板药物治疗 AHA/ASA 指南解析（全文） 美国心脏学会 (American Heart Association, AHA) 和美国卒中学会(American Stroke Association, ASA) 在 2005 年颁布了新的缺血性卒中急性期治疗指南 [1], 新指南在 2002 年指南基础上对急性期缺血性卒中从病史、体格检查、诊断及治疗等方面的新进展进行了概述。在目前循证医 学证据基础上 ,新指南提出绝大部分缺血性卒中患者应在卒中发生 24~48 小时以内尽早服用小剂量阿司匹林 (Ⅰ级证据 ,A 级推荐 ),其他快速起效的抗血小板药物 ,如阿昔单抗、氯吡格雷 ,仍需要进一步研究以明确其在急性 期的疗效 ,阿司匹林仍是缺血性卒中急性期唯一有循证医学依据的抗血小 板药物。 2006 年 2 月 AHA/ASA 在 Stroke 上颁布了最新的脑梗死 /TIA 二级预防指南 [2], 推荐在非心源性缺血性卒中抗血栓治疗中 ,阿司匹林、阿司匹林与缓释潘生丁合剂以及氯吡格雷都是可接受的选择 ,并且三者的安全性 相似。同时指出阿司匹林是抗血小板药物中循证医学证据最充分的药物。 本文主要针对 2005 年缺血性卒中急性期治疗指南中抗血小板药物治疗部 分进行解析。 阿司匹林在缺血性卒中急性期的循证证据 目前缺血性卒中急性期应用阿司匹林治疗有 2 项大型随机临床对照研 究,即国际卒中试验 (International Stroke Trial,IST)[3] 和中国急性卒中试验(Chinese Acute Stroke Trial,CAST)[4], 均发表于 1997 年的 Lancet 杂志。这两项大型随机临床试验奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中 的地位。 IST 在 36 个国家的 467 家医院展开 ,共纳入 19435 例发病 48 小时以内的急性缺血性卒中患者 ,治疗组即刻给予阿司匹林 300 mg, 继以阿司匹林 300 mg/ 日,对照组口服安慰剂 ,治疗 14 天。结果显示 ,阿司匹林组受试者死亡率显著低于对照组 (P=0.03, 每 1000 例减少 14 例死亡 ),14 天卒中复发率显著低于对照组 (2.8 ％对 3.9 ％ ),而出血性卒中两组间无显著性差异(0.9 ％对 0.8 ％)。IST 结果显示 ,小剂量阿司匹林对缺血性卒中急性期患者具有显著疗效 ,不增加出血性卒中风险 ,且应该在发病后尽早使用。 CAST 试验在中国的 413 家医院展开 ,共纳入 21106 例急性缺血性卒中患者 ,治疗组在发病 48 小时以内给予阿司匹林 160 mg, 继以阿司匹林160 mg/ 日,对照组口服安慰剂 ,共治疗观察 4 周。结果显示 ,阿司匹林组 4 周死亡率显著低于对照组 (3.3 ％对 3.9 ％,P=0.04), 卒中复发率阿司匹林组亦显著低于对照组 (1.6 ％对 2.1 ％ ,P=0.01), 出血性卒中两组间无显著性差异(1.1 ％对 0.9 ％ ,P0.1) 。复合终点事件阿司匹林组较安慰剂组显著降低12 ％ (P=0.03) 。CAST 研究结果同样显示 ,小剂量阿司匹林早期治疗对缺血 性卒中患者具有显著疗效 ,不增加出血性卒中风险 ,且应该在发病后尽早使 用。 IST 和 CAST 是在不同国家同时进行的随机临床对照研究 ,目的均为探讨小剂量阿司匹林在缺血性卒中急性期的疗效 ,两项试验得到了一致性结 果(图 1) 。综合 IST 和 CAST 结果显示 ,小剂量阿司匹林在急性缺血性卒中早期每 1000 例患者能减少约 10 例死亡 / 卒中复发 ,同时不增加出血性卒中风险,且阿司匹林应该在卒中发生后尽早应用。从剂量来看 ,缺血性卒中急性期阿司匹林的应用剂量为 100~300 mg/d, 大于阿司匹林长期应用的最 佳剂量 75~150 mg/d(100 mg/d) 。 阿司匹林与其他抗血小板药物的比较 2006 年 AHA/ASA 指南推荐氯吡格雷是卒中二级预防可选择的三种 药物之一。 1996 年发表在 Lancet 的 CAPRIE 研究是迄今为止唯一直接对照阿司匹林和氯吡格雷对缺血性卒中患者疗效的研究 [5] 。结果显示 ,对于卒中患者 ,阿司匹林和氯吡格雷两者疗效相似 ,事件发生率分别为 7.71 ％和 7.15 ％ (P=0.26)( 表 1) 。两者总的不良事件和出血事件 ( 阿司匹林 9.28 ％对氯吡格雷 9.27 ％ )无显著性差异 ,阿司匹林组腹泻、皮疹发生率低于氯吡格 雷,而氯吡格雷组消化不良 / 恶心、肝功能受损发生率低于阿司匹林。但是 该试验纳入的缺血性卒中患者为发病 1 周至 6 月,未包括急性期患者 ,尚无氯吡格