住院病案首正确填写.ppt

住院病案首页正确填写—附病案首页缺陷分析 质控部 胡克蓉 通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析 共抽查231份 70份病案首页书写全部正确 病案首页书写完全正确率达30.3% 病案首页缺陷分类： 首页中有缺项 228次 占57.1% 首页中有错填 55次 占13.8% 诊断书写不全或错误21次 占5.3% 手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% 缺签名 53次 占13.3% 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% 诊断符合情况及其他 21次 占5.3% 首页填写空缺的项目： 较多的有 其次有 身份证 入院情况 入、出院时分 确诊日期 输血品种 其它诊断 血型 某些操作 首页错填多的项目有： 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物 住院天数 诊断符合情况 方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无” 诊断问题 诊断不完整 诊断主次不分明 缺补充诊断 首页出院诊断与大病历诊断、 出院诊断不符 转科出院诊断书写不规范 手术、操作项 手术名称填写不完整 手术切口类别填写不正确 内科系统有些操作遗漏填写 签名 缺主治医师签名， 或缺代替主治查房的主任医师签名 缺书写病历的住院医师签名 各级医师名字非记录医师签名 损伤、中毒原因 原因笼统书写成车祸、外伤等 对损伤、中毒原因缺分析— 是他人有意加害、自己不小心误伤、 或者是自杀 其他 诊断符合情况 三日确诊 转科 病理 抢救—— 未按实际病情如实填写 医师职责 医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作关键的一步。经治医师是诊断填写直接责任人 上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。 填写方法 1、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内填写相应阿拉伯数字。 2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写“一”。 红“口”填写 医疗付款方式红“口”内填写相应数字，分为 1、社会基本医疗保险； 2、公费医疗； 3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。 职业与年龄 须填写具体的工作类别，如公务员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统 填写工人、干部、退休等。 年龄需写出时、日、月、岁单位，不 能用“Y”代替“岁”。 身份证号 除无身份证号或因其他特殊情况而无法 采集者外，住院病人入院时由住院处负责， 如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人 由主管的住院医师负责填写。 工作单位及户口地址 工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。 若无工作单位，填写“一”。 户口地址：按户口所在地填写。 入、出院时间及入、出院科别 入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00 入、出院科别写各科名称，不写层次； 病室写XX层（F）XX号，如18F-02 转科科别标志 如果超过一次以上的转科，用“—”连接 表示。如普外—ICU—中医康复。 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 计住院天数为三天。 诊 断 门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。 出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。 主要诊断：