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住院病案首页填写规范.pdf

发布:2023-11-27约4.69千字共6页下载文档
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引子 随着DRG 在国内的不断推广和应用,作为依靠数据说话的客观评价方法,主要 诊断信息是DRG 分组的基础,其正确与否将直接影响到DRG 分组结果。DRG 实 施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求,按照2016 版规范的管理 要求,结合案例讨论病案填写的注意事项。 一、填写说明 1、出入院时间 入院时间:指患者实际入病房的接诊时间。 出院时间:指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死 亡时间;记录时间应当精确到分钟。 2、诊断名称 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断 (并发症和合并症)。 3、主要诊断 一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗 资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗 的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入 其他诊断。 4、其它诊断 指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合 并症。 并发症:指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。 合并症:指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不 是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新 发现的。 在填写其他诊断时,应先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较 重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾 病。 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症,现病史中涉及的疾病和临床表现, 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见,对本次住院诊治及预后有影响的既 往疾病都属于其它诊断。 5、手术及操作 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、 过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有 操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作 (特别是有创的治疗 性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。 二、主要诊断说明 主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、 消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 案例分析 5 岁男童,以头痛10 天加重伴发热呕吐5 天入院,既往有法洛氏四联症病史。 查体颈项强直,克氏征可疑阳性,脑脊液检查为无菌性炎性改变,考虑为病毒性 脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗,2 周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒 性脑膜炎典型的临床表现,诊断明确,治疗有效,主要诊断应选择本次住院的理 由。 主要诊断:病毒性脑膜炎 其它诊断:法洛氏四联症 三、主要诊断的选择原则 1、若病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。 案例分析 中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院,入院后查血常规及其他炎症 指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺 炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院。 有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的 临床表现,故应以病因诊断为主要诊断。 主要诊断:肺炎克雷伯菌败血症 其它诊断:脓毒性休克 2、以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 案例分析 患者女性,22 岁,主因鼻堵三年,以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,入院后 主因鼻中隔偏曲,行鼻内镜下鼻中隔矫正术,根据主要诊断与主要手术一致的原 则选择主要诊断。 主要诊断:鼻中隔偏曲 其它诊断:慢性鼻窦炎 3、以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾 病诊断作为主要诊断。 案例分析 患者女性,38 岁,主因发热伴皮疹2 周收入院,既往有高血压病史1 年。入院 后完善免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转 出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能,但相关特异性检 查不支持,故临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大 其它诊断:原发高血压病 4、因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、 体征或异常的检查结果作为主要诊断。 案例分析 患者女童,3 岁,因发作性抽搐2 小时急诊入院,体温正常。入院后给予对症治 疗,症状缓解,转入专科医院进一步治
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