住院病案首页填写说明.pptx

;一、病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。 要求：详细、清楚、准确。住院医师在病人出院后24小时内填写并签名。病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填。;二、凡栏目中有“□”应在“□”填适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“∕”或“无”。如：联系人没有电话，在电话栏目中填写“∕”或“无”。;三、医疗付款方式分为： （一）社会基本医疗保险 （二）公费医疗 （三）商业保险 （四）自费医疗 （五）大病统筹 （六）其他;四、职业 须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。但不能笼统填写工人、居民等。 ;五、身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。入院时未填写身份证号的应由主管医师及时补充或注明原因。;六、工作单位及地址;七、户口地址;八、转科科别;九、实际住院天数;十、门（急）诊诊断;十一、入院时情况;十二、入院诊断;十三、入院确诊日期;十四、出院诊断;十五、医院感染名称;十六、病理诊断;十七、损伤、中毒的外部原因;十八、治愈;十九、好转：是指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 二十、未愈：是指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 二十一、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 二十二、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院，转院以及因其他原因而离院的病人。 ;二十三、ICD-10：指国际疾病分类第十版。 二十四、药物过敏：须用红笔填写具体的药物名称，无具体药品时应填写“未发现”。 二十五、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。 二十六、HCV-Ab：丙型肝炎表面抗体 二十七、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 二十八、血型和/或RH因子未知者应填写“未查”。 二十九、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 ;三十、诊断符合情况： （一）符合：指主要诊断完全符合或基本符合（存在明显的相符或相处之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 （二）不符合：指???要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 （三）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。;（四）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 病理诊断与出院诊断前三项诊断中之一相符计为符合。 病例报告未作诊断结论，但其描述与出院前三项诊断相关为不肯定。;三十一、抢救;（三）如果病人由数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （四）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。;三十二、签名;（二）编码员：指负责病案编目的分类人员。 （三）质控医师：指对病案终末质量进行检查的各病区医师。 （四）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 （五）日期：由质控医师填写。 ;三十三、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。 三十四、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 三十五、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。 ;三十六、切口愈合等级;三十七、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 三十八、示教病历：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 三十九、病案质量：按医院评审标准填写。 四十、凡可由计算机提供住院费用清单的医院，首页中可不设置住院费用栏目。 四十一、医疗机构按广东省卫生厅颁布的住院病案首页填写（见附表）。