慢性支气管炎并阻塞性肺气肿的治疗及案例分析解析.ppt

3.喘息或气急：喘息明显，部分可能伴发支气管哮喘。 4.伴发肺气肿时：临床症状轻重不一，早期时可无症状，或在劳动及活动后气短，逐渐感到难以胜任原来的工作。随着肺气肿的进展，气急程度不断加重，以致稍一活动甚至完全休息时即感气急，另外还有乏力、体重减轻、上腹部胀满、食欲减退等症。以上咳嗽、咳痰、气短于冬春季加重，天暖时逐渐缓解。 （二）慢支临床分型 1.单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。 2.喘息型：除咳嗽、咳痰外，伴有喘息及哮鸣音。 （三）慢支临床分期 1.急性发作期：指一周内出现脓痰、黏液脓性痰，且痰量明显增多，或伴有发热，或痰、咳、喘任何一项症状明显加剧。 2.慢性迁延期：指不同程度的咳、痰、喘症状，迁延一个月以上者。 3.临床缓解期：指经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持二个月以上者。 （四）慢支、肺气肿体征 早期多无异常体征，急性发作期可在背部或双肺底部听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失，喘息型可闻及广泛的哮鸣音伴呼气期延长。 肺气肿典型时可见胸廓前后径增大，呈桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊过清音，肝浊音界下移，呼吸音减弱，心脏浊音界缩小，心音低远。 （五）辅助检查 1.X线检查：早期可无异常，反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌降低且变平，两肺野透亮度增加。 2.心电图：一般无异常，有时呈肢体导联低电压。 3.呼吸功能检查：早期无异常，肺气肿加重时，残气量/肺总量比＞40%，最大呼气流速—容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显降低，当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）＜0.7提示已经发展为慢性阻塞性肺疾病。 4.血气分析：肺气肿时可以有缺氧及二氧化碳潴留，动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压(PaCO2)升高，甚至有失代偿性呼吸性酸中毒。PH值降低。 5.血液检查：细菌感染时偶可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。 6.痰液检查：可培养出致病菌。涂片可发现革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌，或大量破坏的白细胞和杯状细胞。 （六）鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.嗜酸性粒细胞性支气管炎 3.肺结核 4.支气管肺癌 5.特发性肺纤维化 6.支气管扩张 7.自发性气胸 8.其他原因引起的慢性咳嗽疾病 （七）治疗 1.慢支急性加重期的治疗： ⑴ 控制感染。多依据患者所在地常见病原菌经验性地选用抗生素，一般口服，病情严重时可静脉给药。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林2～4g/d，分2～4次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲恶唑（SMZ-co），每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，按药敏试验选用抗生素。 ⑵ 镇咳祛痰。可试用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化铵合剂10ml，每日3次；或溴己新8～16mg，每日3次；或盐酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0.3g，每日3次。干咳为主者，可用右美沙芬或其合剂。 ⑶ 平喘。有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱0.1g，每日3次；或用茶碱控释剂；或β2受体激动剂吸入。 2.慢支缓解期治疗： ⑴ 戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒。 ⑵ 增强体质，预防感冒。 ⑶ 有反复发生呼吸道感染者可试用免疫调节剂，如转移因子、匹多莫德口服；注射流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖、胸腺肽等。 ⑷ 中医中药，气管炎丸、喜得平胶囊。 3.合并肺气肿患者常在冬季因并发呼吸道感染而急性加重，可采取综合措施进行治疗，包括： ⑴ 使用有效抗生素控制感染； ⑵ 使用止咳、祛痰药或超声雾化，稀释痰液，促进排痰； ⑶ 吸氧； ⑷ 给予支气管扩张剂，如氨茶碱、β2受体兴奋剂，解除支气管痉挛，降低气道阻力； ⑸ 静脉输入可拉明（尼可刹米），增加通气量。 4.肺气肿缓解期治疗包括： ⑴ 保持气道通畅。β2受体兴奋剂，如舒喘灵、间羟异丙肾上腺素雾化吸入，每日2次，每次15～20min。呼吸功能严重损害，通气量很低者，可并用间歇正压呼吸吸入，使药物能够深入和均匀地分布于肺内各个部分。 ⑵ 清除痰液。应用各种方法促进患者排痰，如使用支气管扩张剂、祛痰剂、或拍击胸背，亦可以在患者深吸气后用手压迫下胸部或上腹部，让其用力咳嗽，促痰排除；运动时低流量吸氧。患者可随身携带轻便氧气筒，运动锻炼时吸入氧气，可防止动脉血氧急剧下降，减轻心脏负担，增进食欲，改善体质，提高运动耐力。 ⑶ 长期低流量吸氧。对慢性低氧血症继发红细胞增多和肺动脉高压者可长期低流量吸氧，每日可达15小时。 ⑷ 运动锻炼。如散步、做体操、打太极拳，夏季冷水擦脸、擦身，改善体质状态，改善呼吸、循环功能。 ⑸ 呼吸锻炼。鼓励患者学会深缓呼吸，可以增大潮气量，